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hpv-reFrom: Dr. Olidio Vaz Primo (olidio@net21.com.br)Tue, 26 Oct 1999 12:17:37 -0200
6.- Infecciones por VPH 6.1 Introducción En todos los países del mundo, se ha producido en las dos últimas décadas, un incremento dramático de las infecciones por el virus del papiloma humano(VPH), representando en la actualidad una de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) más frecuentes entre los jóvenes de ambos sexos. El gran número de publicaciones e investigaciones sobre papilomavirus se debe, no solamente al aumento de su frecuencia, sino sobre todo a su papel etiológico en el carcinoma de cuello uterino. Basándose en su potencial oncogénico, los virus que afectan al aparato genital pueden considerarse en tres grupos: 1.- Subtipos 6,11, de bajo riesgo. 2.- 31,33,35 y un número creciente de subtipos de numeración más alta. Se consideran de riesgo intermedio. 3.- Subtipos 16,18, de alto riesgo. 6.2 Epidemiología Es un enfermedad de transmisión sexual (ETS), si bien es incontestable en la actualidad que algunas infecciones no se adquieren por contacto sexual(37) La incidencia máxima de aparición de las lesiones es de 2O-24 años, siendo la adolescencia la población de más alto riesgo. El índice de infectividad es alto. El porcentaje de individuos que se contagian después de un contacto sexual con una persona infectada es del 65-68%. El periodo de incubación medio es de 3 meses, con un rango entre 3 semanas y 8 meses. Como se verá más adelante, las manifestaciones en el individuo afecto pueden ser clínicas y subclínicas, siendo éstas de gran importancia desde el punto de vista epidemiológico y debiendo buscarse cuidadosamente en: - Pacientes con enfermedad clínica. - Pacientes con citología positiva, sin enfermedad clinica. - En las parejas asintomáticas de varones afectos. - Pacientes de riesgo. 6.3 Manifestaciones clínicas y aspecto morfológico de las lesiones VPH 6.3.1 Vulva Muchas mujeres acuden a la consulta ginecológica por padecer condilomas vulvares. Un número variable de pacientes, generalmente no muy alto, se presentan en la consulta, aquejando dolor vulvar y dispareunia. Tales síntomas suelen asociarse a lesiones subclínicas. Finalmente algunas de las pacientes, son completamente asintomáticas. Los condilomas acuminados, constituyen la manifestación clínica más conocida de la infección genital por VPH, pero sin embargo, no es la más frecuente. Otras manifestaciones ya mencionadas como subclínicas, solo detectables al colposcopio o por citología, son mucho más frecuentes que el propio condiloma. 6.3.1.1 Enfermedad clínica Los Condilomas acuminados son bien conocidos, se localizan en las zonas de mayor fricción durante el coito. Las pápulas pigmentadas y no pigmentadas son pequeñas, planas y lisas. Pueden presentarse solas o asociadas con condilomas. Pueden coalescer, afectando a zonas amplias. Suelen asociarse a subtipos de VPH de alto riesgo. 6.3.1.2 Enfermedad subclínica Las papilas vestibulares son pequeñas excrecencias vellosas múltiples, limitadas a la mucosa. Se observan con frecuencia en el introito vulvar, labios menores y zonas periuretrales. Algunas pacientes manifiestan prurito y sensación urente.Casi siempre están producidas por subtipos de bajo riesgo. Las papilas fusionadas dan a la zona afectada un aspecto granuloso, que se hace blanquecino con el ácido acético. También suelen acompañarse de sensación urente. El subtipo más frecuentemente aislado es el VPH-6, si bien se objetiva VPH-16 en un 2O% de los casos. El Epitelio acetoblanco, con frecuencia es multifocal. Aparece sobre todo en la horquilla y labios menores (cara interna). Suelen representar un importante reservorio de VPH de alto riesgo (38). 6.3.2 Vagina 6.3.2.1 Enfermedad clínica Los condilomas acuminados. Afectan el tercio inferior y/o superior, respetando generalmente el tercio medio. 6.3.2.2 Enfermedad subclínica Se diagnostica mediante la aplicación de ácido acético y/o aplicación de lugol. Las papilas vaginales, parecidas a las descritas en la vulva. Se asocian con subtipos de bajo riesgo. El punteado inverso se caracteriza porque sobre el fondo rosado del epitelio vaginal, se observan múltiples puntos blancos. Con la aplicación de lugol, toman un color amarillo mostaza. Suelen estar producidas por subtipos de alto riesgo (39). El epitelio acetoblanco, se asocia a subtipos de alto riesgo. 6.3.3 Cuello uterino Las lesiones clínicas, condilomas acuminados, son poco frecuentes. La mayoría de las lesiones son subclínicas y difíciles de valorar, pudiendo representar una lesión VPH pura o un CIN. La histología es el árbitro definitivo. Siguiendo la clasificación colposcópica internacional (Roma 199O) pueden distinguirse hallazgos dentro y fuera de la zona de transformación (40): epitelio acetoblanco; punteado; mosaico; leucoplasia; área yodonegativa y vasos atípicos. 6.4 Diagnóstico Los condilomas acuminados se diagnostican por simple inspección, que si se realiza cuidadosamente, permite en ocasiones el diagnóstico de formas menos aparentes. El diagnóstico de las formas subclínicas debe hacerse por: 1.- Por colposcopia, como ya se ha referido anteriormente. 2.- Por citología. Cuando hay afectación cervicovaginal, se observa una eosinofilia naranja, escamas anucleadas, binucleación, y sobre todo la presencia de unas células grandes, balonizadas con un halo perinuclear, que son coilocitos, patognomónicos de la infección VPH. 3.- Por biópsia selectiva, destacando la presencia de coilocitosis y disqueratosis, si bien pueden verse también acantosis, binucleación, hiperparaqueratosis, hiperplasia basal y paraqueratosis. 4.- Técnica de inmunoperoxidasas, que detectan el antígeno de cápside. 5.- Técnicas de hibridación molecular y de la reacción en cadena de la polimerasa, que si bien se utilizan en investigación, actualmente tienen escasas aplicaciones prácticas. Es preciso llamar la atención sobre que la infección por VPH suele ser una enfermedad multicéntrica que puede afectar a todo el tracto genital inferior, estando con frecuencia afectadas varias zonas, por lo que toda paciente sospechosa debe ser examinada cuidadosamente con el colposcopio desde cuello hasta periné y periano previa aplicación de ácido acético en todas las zonas y además de lugol en cérvix y vagina. Solo así puede hacerse un diagnostico adecuado y por ello establecerse un tratamiento correcto. 6.5 VPH y neoplasias del tracto genital inferior El VPH se considera en la actualidad el agente etiológico de al menos el 9O% de los cánceres cervicales. Pero hay que tener en cuenta que siendo un agente imprescindible, no es suficiente, para desarrollar el mecanismo oncogénico. Son precisos una serie de elementos o cofactores actuando con él. Entre los cofactores caben destacar, el tabaco, otros virus, otras ETS, un estado hormonal alterado, y fundamentalmente un estado de inmunodepresión. En la historia natural de la infección por VPH, cuando está producida por subtipos de alto riesgo, la producción viral se bloquea y la interacción célula-virus, se traduce a nivel molecular en la integración de parte del genoma vírico en el genoma del huesped. El resultado es que en el proceso de división subsiguiente, las células se hacen aneuploides, y el epitelio ofrece un aspecto displásico. Se produce así en definitiva, el primer paso de la oncogénesis (41). 6.6 Clasificación de las formas precursoras o premalignas 6.6.1 Cuello uterino Creemos que todavía por su divulgación se deben considerar los términos de displasia y sobre todo de CIN. Ahora bien desde la reunión de Bethesda de 1988 (clasificación citológica) (42)y su aceptación por Richart en 199O (clasificación histopatológica) (43), debemos aceptar más universalmente los términos de: Lesión de bajo grado (incluye las lesiones VPH) Lesión de alto grado ( CIN II-III) 6.6.2 Vagina y vulva Neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN) Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) 6.7 Tratamiento 6.7.1 Consideraciones generales No existe una terapia viral específica que permita la erradicación del DNA viral (44). El tratamiento de las lesiones viriásicas presentan dificultades de protocolización dadas sus características: carácter transmisible; diversidad de las lesiones; multifocalidad; existencia de factores favorecedores; inespecificidad de tratamientos antivirales y dificultad de diagnóstico de curación. Dentro de estas dificultades y para hacer el mejor tratamiento posible hay que tener en cuenta los siguientes principios: 1.- Establecimiento de un diagnóstico correcto: Colposcopia, citología, biópsia y en algunos casos PCR. 2.- Precisar la extensión de la enfermedad mediante colposcopia de todo el tracto genital inferior: cuello, vagina, vulva y periné, incluso con ayuda de urólogo y/o proctólogo en los casos necesarios. 3.- Tratar o eliminar los problemas asociados: diabetes enfermedades inmunitarias, drogas, otras ETS, estrés, etc. 4.- Estudio y tratamiento del compañero sexual. 5.- Seleccionar el tratamiento más adecuado en cada caso. 6.- En casos seleccionados con escasas o nulas manifestaciones clínicas, seguimiento y control sin tratamiento, pensando en una posible regresión espontánea. 6.7.2 Métodos de tratamiento 6.7.2.1 Métodos químicos -Podofilotoxina. De toxicidad escasa, puede ser aplicada por la propia paciente. Tiene su máxima utilidad en lesiones aisladas, no queratinizadas de vulva (45). -5 fluoracilo. Inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos y la división celular. Es útil sobre todo en condilomas vaginales, uretrales y anales. Tiene toxicidad local, bien tolerada en mucosas y mal tolerada en la piel (46). También se utiliza como coadyuvante de otros tratamientos (laser) para mejorar los resultados y evitar recidivas. -Ac tricloroacético. En solución al 8O% en alcohol de 7Oº aplicado tópicamente, tiene un intenso efecto coagulante, cáustico. Útil en lesiones aisladas de vulva y periné. Puede usarse en gestantes (47). 6.7.2.2 Métodos inmunológicos Vacunas. Se han utilizado con éxito en las verrugas bovinas. En la especie humana se encuentran en investigación. Interferones. Son un grupo de glucoproteinas con actividad biológica y propiedades antivirales (inespecífica), antiproliferativas e inmunomoduladoras. Suelen utilizarse en casos extensos ( reduciendo la lesión antes de los métodos destructivos) y refractarios( para prevenir y evitar recidivas) y sobre todo como complemento de métodos destructivos como el laser (48). 6.7.2.3 Métodos quirúrgicos Asa diatérmica. Se extirpan las lesiones grandes. Los condilomas pequeños, pueden electrocoagularse (49). Crioterapia. Particularmente útil en verrugas queratinizadas y/o escasas. No requiere anestesia. Tiene el inconveniente de que se tiene poco control sobre la profundidad de penetración. Laser. Es un método eficaz y versátil que permite tratar las lesiones clínicas y subclínicas en su totalidad. Utilizado con control colposcópico, es uno de los métodos más utilizados en la actualidad. Puede utilizarse en mujeres gestantes (50). 6.7.3 Selección del tratamiento La posible acción oncogénica del virus es unas 1OOO veces superior sobre cérvix que sobre vagina y vulva. Esto es debido a que el epitelio de la zona de transformación es un epitelio inestable, mientras el de vagina y vulva es estable. Por ello, cuando tratamos lesiones cervicales, estamos haciendo una prevención del cancer cervical, mientras que cuando tratamos el resto del tracto genital, estamos intentando controlar la diseminación de la enfermedad. 6.7.3.1- Lesiones cervicales Crioterapia, asa diatérmica o laser. 6.7.3.2 Lesiones vaginales 5-fluoracilo (con aplicador) en régimen de una vez por semana durante 1O semanas. Laser de Co2. En las lesiones subclínicas puede mantenerse una actitud espectante. 6.7.3.3 Lesiones vulvares En lesiones únicas o escasas, puede utilizarse podofilotoxina o ácido tricloroacético. En introito vulvar, aplicación directa de crema de 5 fluoracilo. En lesiones extensas o cuando fracasan los otros métodos, laser de CO2. Igualmente que en vagina en las lesiones subclínicas puede mantenerse una actitud expectante. 6.7.3.4 Lesiones uretrales y anales 5 fluoracilo en aplicación tópica. 6.7.3.5 Síndrome genital Es la presencia de infección o neoplasia intraepitelial en más de 2 zonas del tracto genital. Dada su versatilidad, el laser de CO2 es el tratamiento más adecuado, si bien siempre debe individualizarse (51). Después de un tratamiento con laser de CO2 puede ser útil un tratamiento coadyuvante con 5 fluoracilo (Vagina, introito vulvar, ano) tópico en la forma ya señalada, o con interferon (en cualquier localización) 2.OOO.OOO-3.OOO.OOO U/día durante 1O días. 6.8 Condilomas y embarazo Un porcentaje importante de lesiones relacionadas con el VPH crecen durante la gestación y ceden e incluso desaparecen después del parto. Esto puede deberse a una disminución temporal de la inmunidad, o a la mayor concentración de hormonas esteroideas que actuarían sobre la replicación viral. Las posibles lesiones que aparecerán en el RN son; papiloma juvenil laríngeo, condilomas anogenitales y conjuntivales. El riesgo de transmisión al recién nacido es muy bajo, no obstante no hay forma de predecirlo y así debe de informarse a los padres. En general, puede mantenerse una conducta expectante. En caso de condilomas acuminados, deben tratarse durante la gestación, disminuyendo al mínimo el número de lesiones, con lo que al menos teóricamente se disminuye el riesgo de transmisión. El tratamiento puede realizarse con crioterapia, ácido tricloroacético, asa diatérmica o laser de CO2. El resto de los tratamientos están contraindicados. Los mejores resultados se obtienen durante el último trimestre, especialmente entre las semanas 27-32 ya que las condiciones inmunológicas son mejores y con ello, menor número de recidivas. Los condilomas y otras lesiones por VPH no son indicación de cesárea, salvo casos floridos, con riesgo de hemorragias. prezado colega envio-lhe o trabalho de consenso da sego. Quanto as lesoes do recen-nato e sua gravidade obtive-as no departamento de otorrino de botucatu, são paulo, com a residente dra. claudia regina que atende la no ambulatorio abraços olidio
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