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Re: dopplerFrom: Dr. Olidio Vaz Primo (olidio@net21.com.br)Fri, 15 Oct 1999 21:10:14 -0300
prezado dr. josé jacyr. Com meus parcos conhecimentos de medico do interior tentarei responder sua pergunta que sei um tanto marota: 1- o doppler na 16a.semana, quando as necessidades nutricionais ainda são supridas pela primeira invasão placentaria seria a melhor epoca para começar o exame até chegarmos o aparecimento da diastole zero. 2.o fluxo placentario atinge o grau de diastole zero, quando 2/3 da placenta foi pras cucuias. 3. tendo a idade gestacional e vendo o peso fetal, colocamos na curva ponderal, feto grande mais exigente mais perda ponderal, ai vem o problema da renal, aortica e por fim a centralização. Acredito eu que a hipertensão na pre-eclampsia é um esforço extra da placenta para suprir um fluxo melhor para o feto, pois se baixarmos a distolica abaixo de 10 muito feto vai a obito. Acho que a hipertensão 'quando inicial é um pessimo sinal. obviamente o sentido de sua pergunta é que cada feto tem suas necessidades e sua placenta, mas minha resposta é para esquentar o dialogo. Hoje sinto que o tratamento do ciur intra utero é deficiente com graves consequencias e somente feito para amenizar o choque emocional materno que passará a chorar o resto da vida por esta decisão.Será que verei a placenta artificial? é um sonho olidio@net21.com.br
> ----- Original Message ----- Olá dr. Olídio Desculpe se me alonguei mas é difícil as vezes tentar explicar um pensamento com poucas palavras. Mas só para "provocar" um pouco... -- Alguém saberia me responder, quando obtemos um diagnóstico de diastole zero no cordão umbilical: 1. Há quanto tempo este feto está apresentando esse padrão de fluxo no cordão umbilical ? 2. Quanto tempo levou para o fluxo umbilical atingir esse grau de resistência ? 3. Quanto de reservas esse feto tem para agüentar essa injuria ? José Jacyr Leal Júnior Centro de Avaliação Fetal Batel SC Ltda. Curitiba - Paraná - Brasil caf@jacyrleal.com.br http://www.jacyrleal.com.br
> ----- Original Message ----- prezado dr.josé jacyr sua explicaçãonao foi longa mas muita esclarecedora obrigado pela sua paciencia. abraços olidio olidio@net21.com.br
> ----- Original Message ----- Caro Olídio Para reforçar o que penso, é que claro que um feto quanto mais tempo exposto a uma situação de desnutrição, ( assim como uma criança ), e quanto mais grave for essa desnutrição, vai chegar sem dúvidas, a um ponto sem retorno.Não são apenas importantes ácido fólico e aminoacidos essenciais, mas tudo o que o feto necessita para o seu desenvolvimento. O problema é que existe uma linha de tempo com inúmeras variáveis. Não são todos os fetos iguais. Tempo de gestação, velocidade de instalação do processo patológico, velocidade de progressão, capacidade do feto em tolerar as agressões (=que são inerentes a cada feto), capacidade nossa de atenuar as agressões (=repouso, controle tencional quando for o caso, nutrição e hidratação materna). - Portanto quando falamos em CIUR (por causas de insuficiência placentaria), devemos saber: Qual patologia base, a idade gestacional, o comprometimento das uterinas (aporte ao útero), das umbilicais (função placentaria direta), cerebral média (defesa fetal frente a hipoxia), padrão biométrico e curva de crescimento e padrão de atividade e reatividade fetal... A grande maioria dos nossos casos CIUR, atingem a maturidade com alguma folga, com défice de crescimento e oligodramnia toleráveis e ainda com reservas adequadas. = Berçário. Os que restam, são os casos que nos vemos impedidos de interromper por prematuridade importante. (A prematuridade extrema nem se fala). E a diferença está em quanto tempo suas reservas irão se deteriorar. Três situações podem ocorrer: A. Risco grave para a mãe = interrupção = berçário. p.ex. toxemia grave, eclâmpsia etc. B. Piora importante para o feto = interrupção = berçário. p. ex. oligodramnia severa. C. Estabilização = Requer controle enquanto aguardamos maturidade. Proposta 1 - Interromper prontamente => feto com reservas porém muito prematuro => morte fetal Proposta 2 - Interromper tardiamente => feto sem reservas e exaurido => morte fetal Proposta 3 - Interromper oportunamente => Nunca em 10 anos presenciei um feto com centralização persistente (terminal) que não tenha tido Cardiotocografia alterada previamente (eu disse alterada e não patológica). Alguns que possam ter "passado do ponto", podem virar macaco nos mais diversos graus. Mas tenho certeza que se interrompêssemos antes, nem para macaco serviriam = Essa forma grosseira com que escrevi agora, "bate"com os trabalhos dos neonatologistas que concordam com esse aspecto, pois afinal é na mão deles que fica o produto de nossa dificuldade. Desculpem se me alonguei Abraços José Jacyr Leal Júnior Centro de Avaliação Fetal Batel SC Ltda. Curitiba - Paraná - Brasil caf@jacyrleal.com.br http://www.jacyrleal.com.br
> ----- Original Message ----- prezado dr.jacyr. Como saber que aquele feto com ciur não foi afetado em seu potencial neurologico se não temos condições de conhece-lo antecipadamente. Se a falta de acido folico provoca lesões no tubo neural o que acontecerá com a falta de aminoacidos essenciais?. Se a estatistica mostra lesão renal, pancreatica e até cardíaca a longo prazo como não esperar que milhares de neuronios foram danificados. É esta a minha dúvida. Será que os fetos da cardiotoco não viraram macaco mas se aproximaram dele?.Já vi criançás com kwashiokor e desnutrição aguda (mal de semioto) e acompanhei-os depois,não é nada gratificante. Assisti no canal medico uma aula de comportamento cerebral, acho que ainda está passando. Algo espetacular. ví então a analise minuciosa do cerebro em seus detalhes, algo que nunca tinha visto . Acredito se fossem aplicados nos fetos com ciur trariam muita novidades.abraços olidio olidio@net21.com.br
> ----- Original Message ----- Olá Olidio Uma vez o prof. Bailão terminou uma conferência sobre doppler mostrando a foto de um macaco. Dizia então que o diferencial genético entre homem e macaco é de apenas 2%, e que a dopplerfluxometria era a arma da medicina, para que essa diferença permanecesse inalterada. Após os aplausos, fui o primeiro a pedir a palavra e argumentei que já realizava todos esses exames de vitalidade fetal há algum tempo, etc etc e minha pergunta era: - Prezado professor, todos os fetos com gestações interrompidas pela cardiotocografia até hoje, no mundo inteiro, . viraram macaco ?... ...apesar de ter sido divertido, prof. Bailão, amigo do meu pai, olha-me de lado até hoje. Alguns aspectos que considero fundamentais: 1. Centralização é um processo fisiológico de redirecionamento de nutrientes e oxigênio, NUMA FASE FINAL DE DEFESA, quando esse já lançou mão de suas reservas energéticas, num caso de lesão progressiva placentária tardia por exemplo. Por outro lado, um feto pode também centralizar por exemplo, num caso de hipotensão materna importante, quando de forma aguda tenta "respirar" já que seu aporte foi subitamente interrompido. Portanto não é patognomonico de lesão cerebral mas sim de iminência de... 2. A causa mais freqüente de CIUR é a lesão placentaria que incide de forma progressiva. A velocidade de evolução dessas lesões placentarias e como conseqüência, a velocidade de diminuição da oferta ao feto, varia de forma significativa por diversos fatores incluindo e principalmente, a época de instalação do processo e a capacidade de reação do feto.(=que é diferente para cada um) Como todo gordinho que inicia um regime, o feto nada mais faz do que começar a gastar suas reservas principalmente hepáticas, o que lhe promove um "emagrecimento" ou dependendo a época, um não depósito hepático, o que lhe diminui (ou não aumenta) a circunferência abdominal, promovendo o CIUR assimétrico. Enquanto o feto tiver reservas hepáticas de energia, sua circulação cerebral permanece inalterada, não ocorrendo o fenômeno da centralização. Essa fase é a que chamo de CENTRALIZAÇÃO OBSTÉTRICA, NÃO HEMODINÂMICA, com CIUR assimétrico progressivo, de acordo com a evolução tanto das lesões placentarias, tanto como as necessidades fetais. ( CT normal - Doppler da cerebral média normal - CIUR - umbilical alterada e uterinas alteradas ou não ). 3. O fato que considero mais confuso ao nosso entendimento, é que todos os fetos são tratados da mesma forma sob a visão dos nossos professores. Mas cada um de nós reage de forma distinta sob cada tipo de ameaça. Um feto com reserva, reage melhor a uma queda aguda de aporte do que um feto sem reservas. Por sua vez, um feto perde reservas numa velocidade determinada pela velocidade das lesões placentarias, que podem parar, e as vezes até regredir. Se não fosse verdade, não seria importante para nós deixarmos as pacientes em repouso, rehidratá-las e nutrí-las. Podemos acompanhar muito bem fetos com CIUR pela cardiotocografia. Ao meu ver o que não devemos é deixar um feto exaurir todas as suas reservas, para só então permitirmos a interrupção. Em outras palavras. O doppler das artérias uterinas quando alterado, indica-me um feto a ser seguido mais de perto. As umbilicais da mesma forma, demonstram-me a placenta que está sendo lesada e a cerebral média me mostra quando a lesão é suficiente para o feto pedir "água". Mas em 15 anos realizando todos esses exames, o que me faz interromper as gestações nesses casos, ainda é a cardiotocografia quando me mostra um feto hipoativo, em pelo menos dois exames consecutivos, hiporeativo com baixa variabilidade e sem acelerações. A centralização vai depender da situação clinica e da curva nutricional do feto. Se esperarmos uma CT patológica, aí sim nosso fetos se tornarão macacos, e o pediatra vai nos perguntar porque lhe entregamos um feto totalmente sem reservas, com as quais ele ainda poderia trabalhar. PS. A CT digital não trouxe diferença estatística quando comparada a CT "tradicional" segundo a defesa de Doutorado do Dr. Coríntio apresentada no último dia 20 em Campinas. PS2. Até que enfim chegaram a conclusão de que doppler umbilical vê lesão placentaria e não grau de desnutrição fetal - isso depende de cada feto. PS3. A CT não me dá diagnóstico de desnutrição mas ainda me mostra que aquele feto está bem oxigenado - há muito tempo falo inclusive as pacientes - o melhor exame é mesmo o mobilograma pois afinal (de forma grosseira) "Criança que brinca dificilmente está doente" Abraços José Jacyr Leal Júnior Centro de Avaliação Fetal Batel SC Ltda. Curitiba - Paraná - Brasil caf@jacyrleal.com.br http://www.jacyrleal.com.br
> ----- Original Message ----- dr.josé jacyr. Estive recentemente reciclando com o prof. Bailão onde ele mostrava o valor do doppler na desnutrição fetal que levava ao CIUR. Dizia ele que as consequencias da centralização fetal são muitas vezes minimizados porque nosso padrão de normalidade do ser humano é muito arcaico.Se o individuo fala e anda é considerado normal, porque desconhecíamos o potencial neurologico do feto antes de seus neuronios serem fritados. A opinião do prof. foi para mim valorizada quando li o artigo da dra Liliana s. voto na obgyn mostrando as consequencias trágicas a longo prazo do ciur. Para Bailão e Montenegro a cardiotografia só é usada no sofrimento fetal agudo anoxico e não o da desnutrição. Monte Negro usa a cardiotocografia computadorizada para detectar as micro variações tentando postergar a retirada do feto prematuro extremo. Segundo eles a arteria umbilical só mostra o estado da placenta e não a desnutrição fetal. Esta seria demonstrada na arteria renal, aortica e cerebral media(centralização). Como sei que o sr. é um estudioso do assunto gostaria de saber sua opinião. olidio@net21.com.br
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