Este protocolo completo pode ser encontrado na Internet, mas nao tenho o
endereco aqui (e' em uma pagina da UFRJ, mas tambem no programa de AIDS/DST
do ministerio da saude - http://www.aids.gov.br/ ). Este resumo pode ser
relido em http://www.lampada.uerj.br/obst/tecazt.html
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Índice
Introdução
Indicação do uso do AZT na gravidez
Regime do AZT
Critérios laboratoriais para o uso do AZT na gravidez
Monitorização laboratorial
Indicações de profilaxia primária em gestante HIV positiva
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Introdução
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Este é um resumo do esquema de profilaxia da transmissão da SIDA/AIDS ao
feto e recém-nascido.
Pela dramática redução da taxa de transmissão vertical do HIV com o uso do
AZT na gravidez, somos francamente partidários à utilização universal do
teste de HIV no pré-natal como rotina, assim como fazemos a sorologia para
sífilis rotineira. Atualmente, é injustificavel não disponibilizar a todas
as gestantes a possibilidade de profilaxia da AIDS aos seus filhos, assim
que se descubra que são HIV positivas. A prevalência de sorologia positiva
para HIV no Rio de Janeiro em gestantes está atualmente, entre 1 e 3%, se
aproximando à freqüência de sífilis em nosso Serviço (3,8%). Por outro lado,
isso permite que se tomem medidas adicionais de segurança para a equipe de
saúde, incluindo a profilaxia pós-exposição por acidente com sangue e
fluidos corporais de pacientes sabidamente HIV positivas.
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Indicação do uso do AZT na gravidez
Foi feito um estudo randomizado multicêntrico (protocolo ACTG 076), sob
forma de ensaio clinico duplo cego, entre 1991 e 1994, comparando o uso de
AZT na gravidez, parto e período neonatal. No grupo placebo, a taxa de
transmissão vertical (da mãe para o feto) foi de 25,5% e no grupo em que
utilizou-se o AZT a transmissão foi de 8,3%, 3 vezes inferior, portanto. O
esquema usado neste estudo e' o aconselhado atualmente para a profilaxia da
SIDA neonatal, e consiste no seguinte:
Tabela 1 - Situações clínicas e recomendações para o uso do AZT em gestantes
HIV positivas Situação
Recomendação
Grávidas infectadas com a contagem do numero de CD4>200/mm3, entre a 14a. e
a 34a. semana de gestação e que não possuem indicação para uso de AZT ou
historia de uso de AZT prévio (>6 meses)
Iniciar o protocolo 076 completo, abordando os riscos e benefícios.
Grávidas infectadas com idade gestacional >34 semanas, que não possuem
historia do uso prévio de AZT (>6 meses) e que não possuem indicação de AZT
para sua própria saúde
Iniciar o protocolo 076 completo, abordando riscos e benefícios e
informando que a terapia com AZT pode ser menos eficaz devido ao inicio
tardio
Grávidas infectadas com a contagem do numero de CD4<200/mm3 que se encontram
entre a 14a e a 34a. semanas de gestação e que não fizeram uso prévio de AZT
(>6 meses)
Indicar o uso de AZT no pré-natal para sua própria saúde. Utiliza-lo também
durante o trabalho de parto e para o recém-nascido como parte do protocolo
076, sempre com abordagem dos riscos e benefícios para a paciente
Gravidas infectadas que fizeram uso prévio de AZT (>6 meses) ou outro
anti-retroviral
Os dados são insuficientes para avaliar a potencial eficácia do protocolo
076 para esta população de mulheres. Os casos deverão ser avaliados
individualmente com base nos riscos e benefícios para a paciente. A
indicação de outros anti-retrovirais ainda não foi liberada para gravidas
nos EUA
Grávidas infectadas que não receberam AZT no pré-natal e que estão em
trabalho de parto
Indicado AZT como componente do protocolo 076, discutindo-se os riscos e
benefícios que parte do protocolo pode trazer
Recém-nascidos de mães infectadas que não receberam AZT intraparto
Se a situação clinica permitir e se a terapia puder ser iniciada dentro de
24 horas do nascimento, oferecer AZT durante 6 semanas ao recém-nascido. Se
a terapia não puder ser iniciada dentro de 24 horas e se a mãe tiver
recebido AZT durante o parto, os dados não são suficientes para se indicar o
uso do AZT no recém-nascido. No entanto, muitos pediatras optam em usar o
AZT mesmo que haja transcorrido até 72 horas do nascimento.
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Regime do AZT
Anteparto: 100 mg VO 5x ao dia a partir da 14a semana de gestação.
Apresentação: 100 mg/caps.
Intraparto: 2 mg/kg IV em 1 hora seguido por 1 mg/kg/h ate' o nascimento,
devendo ser iniciado logo no inicio do trabalho de parto. Em cesariana
eletiva, iniciar 4 horas antes.
Apresentação: 10 mg/ml, frascos de 20 ml (200 mg).
Pós-parto: Recém-nascido 2 mg/kg VO de 6 em 6 horas por 6 semanas, devendo
ser iniciado 8 a 12h após o nascimento, no máximo 24h após o nascimento.
Apresentação: 10 mg/ml (solução oral) frascos de 200 ml.
Obs. No caso de não haver disponibilidade do AZT venoso, a orientação e'
administrar 400 mg VO no inicio do trabalho de parto e 200 mg VO a cada 4
horas, enquanto durar o trabalho de parto.
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Critérios laboratoriais para o uso
do AZT na gravidez
(utilizados no protocolo 076)
Hemoglobina >8,0g/dl, plaquetas >100000 cel/mm3, neutrófilos >100 cel/mm3,
ALT (TGP) <2,5x o valor superior de normalidade e creatinina sérica <1,4
mg/dl.
Nota: deverão ser realizados mensalmente hemograma com contagem de plaquetas
e transaminases.
Ausência de alterações ultra-sonográficas (anomalias fetais, oligodramnia e
hidropsia fetal).
Caso a paciente manifeste o desejo do uso do AZT e a USG mostre alterações,
poderá' ser usado desde que com consentimento por escrito.
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Monitorização laboratorial
Acompanhamento materno mensal com hemograma, contagem de plaquetas, AST
(TGO) e ALT (TGP).
CRITÉRIOS LABORATORIAIS PARA INTERRUPÇÃO DO AZT NA GRAVIDEZ
Hemoglobina <8,0g/dl, neutrófilos <750 cel/mm3, AST(TGO) ou ALT(TGP) >5x o
valor superior de normalidade.
Nota: Após avaliação dos riscos e benefícios, poderá ser discutida a não
interrupção e sim redução do AZT.
CRITÉRIOS PARA SUSPENSÃO DO AZT NO RECÉM NASCIDO
(utilizado no protocolo 076)
Hemoglobina <8,0g/dl, contagem de plaquetas <50000 cel/mm3, neutrófilos <750
cel/mm3, ALT(TGP) >5x o valor limite de normalidade ou para-efeito toxico
grave.
MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DO RN
Hemograma no momento da introdução do AZT, com 2 semanas e 6 semanas de
vida.
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Indicações de profilaxia primária em
gestante HIV positiva
Pneumonia por Pneumocystis carinii
Contagem do numero de CD4 <200/mm3, percentual <15%, febre persistente por
mais de 15 dias sem causa esclarecida, candidiase oral ou manifestação de
imunodeficiência.
Sulfametoxazol/trimetoprim (SMZ/TMP) 400mg+80mg, 2 comps. 3x por semana. Em
caso de intolerância, Dapsona 100 mg em dias alternados ou Pentamidina 300mg
nebulização mensal com Respigard II. Diluir em 6 ml de soro fisiológico e
nebulizar com oxigênio úmido a 6l/min. Pacientes com historia de
broncoespasmo, fazer antes nebulização com beta adrenérgico.
Toxoplasmose
Somente se apresentar sorologia para toxoplasmose IgG positiva e contagem de
CD4 <150/mm3.
A associação SMZ/TMP usada para prevenir pneumocistose, também previne
toxoplasmose. Se a paciente for alérgica a SMZ/TMP e estiver usando
pentamidina ou dapsona, começar espiramicina 3g/dia 8/8h VO. Em paciente com
IgG e IgM negativas para toxoplasmose, orientar para que evite contato com
fezes de gato, evitar ingestão de carnes mal cozidas e alimentos crus e
repetir a sorologia para toxoplasmose a cada 3 meses.
Tuberculose
PPD>5 mm, sem indicio clinico de atividade de tuberculose.
Isoniazida 400 mg associada a piridoxina 50 mg/dia (vitamina B6) - somente
após o primeiro trimestre. Raio X de tórax deve ser evitado, porem, após o
primeiro trimestre, poderá' ser feito com proteção para o abdome.
Hepatite B
Para pacientes com anti-HBc ou HBsAG negativos, vacinar com 3 doses de 1ml
IM (intervalo 0, 1 mês e 6 meses)
Infecção pneumocócica
A grávida infectada pelo HIV tem maior chance de apresentar pneumonia por
pneumococo.
Vacina anti-pneumococo em dose única, 0,5ml IM para pacientes não imunizadas
previamente. A resposta será melhor naquelas com CD4 >350cel/mm3.
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Fonte: Manual para o acompanhamento clinico da gestante infectada pelo HIV.
Anderson, Lambert & Nogueira. Programa de Assistência Integral à Gestante
HIV Positiva, UFRJ-HSE-FIOCRUZ/HEC-HNI, Rio de Janeiro, 1996.
-----Mensagem original-----
De: Gabriel <gabrielf@bhnet.com.br>
Para: Multiple recipients of list OBSTET-L <obstet-l@talk.obgyn.net>
Data: Segunda-feira, 4 de Outubro de 1999 22:51
Assunto: Protocolo para HIV
>Prezados colegas da lista.
>Irei iniciar o Pré-Natal de uma paciente HIV positiva e gostaria de saber
se
>alguém possui um protocolo de acompanhamento destas pacientes.
>Grato pelo Auxílio.
>
>Gabriel Ferreira Neto
>CRMMG 22485.
>Santa Casa de Caeté. Minas Gerais.
>
