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Seque em anexo modelo de consetimento informado que copiei da Sociedade
Espanhola de Ginecologia e Obstetricia. Sem mais, atenciosamente
Jose Luis Quelho
TEGO - CRMMS
Aquidauana - MS - BRASIL
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA INTERVENCIONES DE OCLUSIÓN TUBÁRICA
DON:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL PACIENTE) DE AÑOS DE EDAD.
CON DOMICILIO EN
Y D.N.I. Nº
DON:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS) DE AÑOS DE EDAD
CON DOMICILIO EN
Y D.N.I Nº
EN CALIDAD DE
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO DE:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL PACIENTE).
DECLARO
QUE EL DOCTOR DON:.
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN)
me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación a una:
INTERVENCIÓN DE OCLUSIÓN TUBÁRICA por padecer.
1. La intervención de oclusión tubárica consiste básicamente en la
INTERRUPCIÓN DE LA CONTINUIDAD DE LAS TROPAS DE FALOPIO, con el objetovo
de impedir un nuevo embarazo. Para la realización de la técnica
existencia varias vías de abordaje quirúrgico:
a) Laparoscópica
b) Microlaparotomía
c) Vaginal
d) Postcesárea (oclusión tubárica en el momento de la práctica de una
cesárea).
2. Esta técnica requiere anestesia, que será valorada por el Servicio
de Anestesia.
3. Aún siendo el método de oclusión tubárica el más efectivo de los
métodos de planificación familiar, su efectividad no es del 100%. Existe
un porcentaje de fallos es del 0' 41%
4. Como en toda intervención quirúrgica, existe un riesgo excepcional
de mortalidad derivado del acto quirúrgico o de la situación vital de
cada paciente.
5. Asimismo pueden aparecer complicaciones:
a) Intraoperatoria (hemorragias, lesiones de órganos vecinos).
Quemaduras por bisturí eléctrico.
b) Postopertorias:
1. Leves y más frecuentes (seromas, hemorragias, cistitis, irritación
frénica, anemia...)
2. Graves y excepcionales (eventración, apnea, trombosis, hematomas,
pelviperitonitis, hemorragia...), perforaciones de órganos huecos
tardíos.
6. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el
equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica prevista de antemano y
su reconversión al procedimiento terapéutico adecuado de la complicación
surgida.
7. Existen otros métodos de contracepción que no son irreversibles:
- Métodos de barrera
- Anticoncepción hormonal
- Contracepción intrauterina
- Métodos naturales
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje
claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le
he planteado.
También comprendo que, en cualquier memento y sin necesidad de dar
ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y
que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSENTIMIENTO
que se me realice OCLUSIÓN TUBÁRICA CON FINES CONTRACEPTIVOS.
Me reservo expresamente el derecho a revocar mi consentimiento en
cualquier momento antes de que el procedimiento objeto de este documento
sea una realidad.
En (LUGAR Y FECHA)
Fdo. EL MÉDICO, Fdo. EL PACIENTE,
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DON:
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(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL PACIENTE) DE AÑOS DE EDAD.
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CON DOMICILIO EN
Y D.N.I. Nº
DON:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS) DE AÑOS DE EDAD
CON DOMICILIO EN
Y D.N.I Nº
EN CALIDAD DE
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO DE:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL PACIENTE).
Revoco el consentimiento prestado en fecha
y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En (LUGAR Y FECHA)
Fdo. EL MÉDICO, Fdo. EL PACIENTE,
(Nombre y dos apellidos)
(Número de colegiado)
