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Introdução
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Não há como não discutir , com o aumento cada vez maior de procedimentos
realizados por videocirurgia devemos estar familiarizados com as
alterações respiratórias, cardiocirculatórias e renais causadas pelo
pneumoperitônio e pelo gás carbônico (CO2) usado em sua obtenção, bem
como às posições utilizadas em alguns procedimentos, os quais exigem
adequada monotorização.
Os procedimentos realizados por videolaparoscopia estão associados com
aumento na incidência de náuseas e vômitos no pós-operatóario imediato.
Avaliação Pré-Anestésica
A avaliação e os cuidados pré-anestésicos não são diferentes naqueles
pacientes que serão submentido a cirugias por via laparoscópica ou
conveniconal.Deve sempre ser obtida uma história clínica, e feita uma
avaliação cuidadosa, mesmo naqueles pacientes que são admitidos
instantes antes do início do procedimento.
Medicação Pré-Anestésica
Os medicamentos mais utilizados são os benzodiazepínicos, em função de
sua ação ansiolítica, sedativa e amnéstica, associada a discreta
depressão respiratória e pequenas alterações hermodinâmicas. Nossa
rotina tem sido a de utilizar midazolam, em função de sua menor latência
e duração serem menor que a do diazepam, além de seu efeito amnéstico
ser maior.
Alterações Fisiológicas Induzidas pela laparoscopia
Alterações fisiológicas ocorrem como resultado do pneumoperitônio e das
alterações de posição que são requeridas durante as cirurgias de
videolaparoscopia. Tanto o Dióxido de Carbono quanto o Oxido Nitroso
podem ser utilizados para produzir pneumoperitônio. Insuflação de gás
na cavidade peritoneal eleva a pressão intra-abdominal o que dificulta o
retorno venoso.
Com a pressão intra-abdominal elevando-se acima de 20mmhg, a pressão
venosa central, pressão arterial, pressão de pulso e o débito cardíaco
todos irão diminuir. Embora, de ocorrência rara, severa hipotensão e
falência cardíaca tem sido relatados. O pneumoperitônio também
sequestra sangue nos membros inferiores, o que leva ao decréscimo do
volume de sangue circulante.
A capacidade vital está significantemente diminuída em função de que o
diafragma está deslocado cefalicamente, o que predispõe o paciente a
desenvolver hipóxia e atelectasias. Quando o gás intraperitoneal é
retirado e a pressão intra-abdominal retorna ao normal, todos os
parâmetros cardiovasculares e respiratórios retornam ao normal.
Alterações da Função Renal
A elevação da pressão capilar intraglomerular, causa pelo aumento da
pressão venosa renal conseqüente ao aumento da pressão intra-abdominal,
pode resultar em diminuição do fluxo plasmático renal efetivo, do ritmo
de filtração glomerular e do débito urinário.
Monitorização
A monitorização essencial para a videolaparoscopia é o estetoscópio
pré-cordial ou esofágico, estetoscópio para campos pulmonares,
esfingmomanômetro para pressão endotraqueal, oximetro de pulso,
capnógrafo, cardioscópio, pressão arterial, seria desejável ainda,
ecocardiografia transesofágica e analisador de gases.
Anestesia
Os princípios os gerais para a escolha da técnica anestésica para
procedimentos tradicionais são os mesmos aplicáveis a cirurgia
videolaparoscópica. A anestesia geral tem sido a técnica recomendada,
pois permite melhor controle dos parâmetros respiratórios e facilita a
sua alteração, adequando-se às alterações induzidas pelo
pneumoperitônio. O risco de broncoaspiração do conteúdo abdominal, pode
ser prevenido pela intubação traqueal, factível apenas sob anestesia
geral.
Como uma grande variedade de procedimentos laparoscópicos tem curta
duração, a anestesia geral deve ser realizada com drogas que permitam
rápido despertar. Na nossa rotina a indução com o propofol tem sido a
preferida, pois sua meia-vida de redistribuição é curta e permite o
despertar precoce, além de amnésia e atividade antiemética.
Os opióides devem ser indicados de acordo com a duração estimada da
cirurgia, portanto o alfentanil,fentanil ou sufentanil podem ser
utilizados. Na nossa rotina, o fentanil tem sido o opióide de escolha.
Os relaxantes musculares indicados são o vecurônio e o atracúrio, em
função de sua média duração e ao relaxamento efetivo que produzem. Nossa
escolha tem recaído sobre o atracúrio.
Dos anestésicos inalatórios tanto o Isoflurano quanto o Sevoflurano
podem ser utilizados, pois induzem menos alterações cardiocirculatórias,
especialmente quanto ao ritmo cardíaco. Nossa escolha tem recaído sobre
o sevoflurano.
Apesar de seu uso permanecer controverso na literatura temos utilizado
de maneira rotineira o óxido nitroso.
A necessidade de reposição hídrica parece ser menor quando comparada a
necessária para as cirurgias realizadas com técnica convencional. A
reposição pode ser feita com solução isoônica de glicose e solução de
c5ristalóides balanceada.
O cateter urinário, além de evitar que a distensão da bexiga interfira
com a técnica cirúrgica, reduz a possibilidade de perfuração vesical
durante as punções além de permitir um melhor controle da infusão venosa
de líquidos.
Complicações
A absorção do dióxido de carbono usado para a obtenção do
pneumoperitônio pode produzir hipercarbia, resultando em hipertensão,
hipotensão, liberação de catecolaminas, arritmias cardíacas e acidose.
Arritmias também podem ser produzidas por reflexos vasovaguais.
Hemorragias também são complicações passíveis de ocorrer em função de
punção inadvertida de estruturas vasculares. O deslocamento cefálico do
mediastino pode deslocar o tubo endotraqueal para um brônquio,
especialmente, após posição de Trendelenburg. Outras complicações
importantes são a embolia gasosa, pneumotórax hipertensivo,
pneumomediastino, perfuração e queimaduras de órgãos, além da
regurgitação e aspiração passiva, porém estes são minimizados com a
passagem de sonda orogástrica e intubação traqueal.
Controle das náuseas e vômitos
O antiemético de escolha é o antagonista da serotonina, como o
ondasetron. A metoclopramida, inibidor de receptor da dopamina pode ser
utilizado em doses de 0.1 a 0.2 mg/Kg.
O droperidol pode ser usado, porém induz sedação prolongada e sua
eficácia é menor do que a dos antagonistas da serotonina.
Controle da dor pós-operatória
O controle da dor após a cirurgia laparoscópica pode ser feito com a
infiltração das incisões com anestésico local, como a bupivacaína a
0,25% ou 0.50%, associada ou não a opióides como morfina ou fentanil.
O uso de anestésico local, como lidocaína, na cavidade peritoneal ao fim
do procedimento laparoscópico, apresenta resultados controversos.
A dor pode ser controlada também com o uso de analgésicos não-opióides
como o tenoxicam.
O uso de opóides como a nalburfina deve ser reservado para ocasiões
especiais.
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