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En: Sifilis e GravidezFrom: Marcelo Zlotnik (mima@apm.org.br)Sat, 3 Oct 1998 19:35:55 -0300
-----Mensagem original----- De: FERNANDO AUGUSTO ZEH PINTO <ferzeh@zipmail.com.br> Para: Multiple recipients of list <obstet-l@talk.obgyn.net> Data: Sexta-feira, 2 de Outubro de 1998 12:15 Assunto: Re: Sifilis e Gravidez Tive que dar aula disto esta semana. COPIEI E COLEI ALGUNS TÓPICOS. Espero que seja útil. fica como sugestão a voc~e e aos colegas da lista uma visita ao interessante e atualizado " site" do CDC of Atlanta. abraços fraternais Eduardo Zlotnik zlotnik@usa.net zlotnik@einstein.br - Infecções transvaginais As mulheres gestantes estão expostas as doenças sexualmente transmissíveis (DST), assim como as não grávidas. Algumas doenças (como a sífilis) cruzam a placenta e infectam o feto durante seu desenvolvimento. Outras DSTs ( como gonorreia, clamídia, hepatite B, herpes genital) são transmitidas na passagem pelo canal de parto. Atabela abaixo mostra o número estimado de casos nos Estados Unidos. STDs Estimated Number of Pregnant Women Bacterial vaginosis 800,000 Herpes simplex 800,000 Chlamydia 200,000 Trichomoniasis 80,000 Gonorrhea 40,000 Hepatitis B 40,000 HIV 8,000 Syphilis 8,000 (Source: Goldenberg et al., 1997) O CDC STD Treatment Guidlines (1997) recomenda que seja feito triagem para clamídia, gonorreia, hepatite B, hiv e sífilis em todas gestantes. Sífilis I- Introdução Sífilis é uma doença infecciosa crônica, de transmissão sexual, transplacentaria e eventualmente transfusional, causada por um espiroqueta, o Treponema pallidum. A sífilis congênita foi a primeira doença congênita identificada(Ballantyne). Em 1550, Frascatoro escreveu um poema, onde se descrevia um pastor denominado de Syphilus, que apresentava sintomas da doença. Em 1858, Hutchinson descreveu a tríade da sífilis congênita tardia: alterações dos dentes incisivos, ceratite intersticial e surdez. II- Epidemiologia A sífilis congênita é importante pela morbidade e letalidade causada no feto e recém-nascido(RN). Houve um aumento na incidência na última década decorrente principalmente no aumento do uso de drogas e pelo aumento de casos de AIDS. Segundo o "Center for Diseases Control" de Atlanta (CDC), a incidência de sífilis primária e secundária em mulheres de Atlanta aumentou de 12/100.000 em 1985, para 20/100.000 em 1990. Um aumento significativo da taxa de sífilis congênita, a partir de 1980 nos Estados Unidos, foi decorrente também dos novos critérios de diagnóstico, onde os RNs assintomáticos ou natimortos de mães tratadas inadequadamente ou não tratadas foram considerados doentes. Atualmente a taxa de sífilis secundaria reflete a taxa de sífilis congênita. Estão ainda relacionados com a sífilis os seguintes fatores: - Promiscuidade sexual - Baixa escolaridade - Gravidez na adolescência - Mães solteiras - Falta de pré-natal Critérios diagnósticos de sífilis congênita segundo o CDC de Atlanta-1991 1- sífilis congênita confirmada: isolamento do Treponema pallidum em secreções, placenta cordão ou necropsia. 2- Sífilis congênita provável: a) Rn cuja mãe não foi tratada durante o pré-natal, independente de sintomas clínicos ou laboratoriais: Ausência de cuidados pré-natais ou de triagem para Lues; Tratamento incompleto com penicilina; Tratamento incompleto com penicilina no último mês de gestação; Tratamento com outras drogas que não a penicilina; Esposo ou companheiro tratado de forma incompleta ou inadequada. b)RN com teste sérico positivo para sífilis, e uma ou mais das seguintes alterações: Qualquer evidência clínica de sífilis congênita; Qualquer evidência radiológica de sífilis congênita; VDRL positivo no líquor; Líquor com aumento de células e proteínas, sem causa aparente; testes sorológicos não treponêmicos maternos com título no RN quatro vezes superior ao título materno; sorologia para sífilis positiva após o 6º mês de vida ou sem decréscimo nos três primeiros meses de vida; FTA-Abs IgM 19S positivo no RN. c)natimorto sifilítico, definido como todo óbito fetal cuja mãe não foi tratada ou recebeu tratamento inadequado até o parto, com feto maior que20 semanas ou peso maior que 500g. III- Patogênese A transmissão para o feto se dá por via placentária, e possivelmente durante o parto, pelo contato com as lesões genitais. O isolamento do agente pode ser feito no sangue de cordão, no líquido amniótico e na placenta. O treponema pode também atravessar as membranas e infectar o líquido amniótico. A infecção no feto pode se dar em qualquer época da gestação, e a teoria de que as células de Langhans atuariam como uma barreira, na gestação precoce, foi derrubada pelos achados de treponemas em abortos de menos de quatorze semanas de gestação. Parece que a incompetência imunológica do feto, durante a gestação precoce, ocasiona a falta de características patológicas da doença. A maioria dos RN de mães com sífilis não tratadas, independentemente da duração da infecção, não apresentam evidências clínicas ou laboratoriais de infecção ao nascimento, mas irão desenvolver manifestações da doença meses ou anos mais tarde. IV- Manifestações Clínicas A sífilis é classificada em vários estágios, na dependência dos órgãos acometidos, da forma como foi adquirida e da imunidade do paciente. A classificação mais aceita atualmente estabelece a forma adquirida e a congênita. A adquirida subdividi-se em recente(precoce ou tardia), sífilis latente e sífilis tardia (terciária). (12) A sífilis primária caracteriza-se pelo cancro indolor, com linfoadenopatia local; aparece aproximadamente 3 semanas após o contato desaparecendo espontaneamente mesmo sem tratamento. A sífilis secundária caracteriza-se pela disseminação hematogênica e linfática, com febre baixa, mal estar, dor de cabeça, adenopatia e "rush" cutâneo sugestivo, aparecendo de 6 a 8 semanas após o cancro. A sífilis latente caracteriza-se pela viragem dos testes nos indivíduos, mesmo sem manifestação clínica. Divide-se em latente precoce menos de um ano de infecção) e tardia. É particularmente importante porque apesar de não haver sintomas clínicos, neste período a sífilis é muito transmissível. A sífilis terciária não é transmissível e se caracteriza pelas lesões cardíacas e neurológicas. Durante a gestação, a perda fetal no segundo e terceiro trimestre é manifestação freqüente da sífilis não tratada. O risco de prematuridade, morte perinatal ou infecção congênita está diretamente relacionada ao estágio da sífilis. A placenta na sífilis é grande, pálida e friável, com vilosites focais e proliferações endo e perivasculares. O cordão pode se apresentar edemaciado e pálido. As epiroquetas podem se visualizadas nas paredes pelas técnicas histoquímicas específicas. Nas crianças, a sífilis congênita, pode se manifestar de duas maneiras: a)sífilis congênita precoce; em que as manifestações clínicas surgem até 2 anos de vida e b) sífilis congênita tardia; em que as manifestações podem ocorrer até próximo da puberdade. Na sífilis congênita precoce, as características mais freqüentes incluem: hepatoesplenomegalia, petéquias, anormalidades ósseas e alterações liquóricas. Em trabalho realizado na MEVNC, o achado anatomopatológico mais freqüente encontrado em nativivos que foram a óbito foi pancreatite (BERTAGNON). Os achados clínicos mais freqüentes encontrados estão listados na tabela-1. As malformações mais freqüentes encontradas nas sífilis tardias estão listadas na tabela-2. V- Diagnóstico O diagnóstico antes do parto, via de regra é feito por meio de sorologia durante o pré-natal. Durante a fase de cancro, os testes normalmente não estão reativos. Os testes sorológicos são classificados em não treponêmicos: "Veneral Disease Research Laboratory" (VDRL), o teste de rápida reagina plasmática (RPR) e outros; e os testes treponêmicos: "Fluorescente Treponemal Antibody Absorption"(FTA-Abs) e o "Micro Hemagglutination Assay for T.pallidum" (MHA-TP). Os indivíduos com doença autoimune (lupus; etc), viroses (p.ex Mononucleose e hepatite a vírus), protozoários ou infecção por mycoplasma podem apresentar resultados falso-positivos com os testes não treponêmicos. Estes testes se tornam positivos de 4 a 8 semanas após a infecção e em até 7 dias após o aparecimento do cancro. Podem ser negativos em 25% dos casos de sífilis primária, latente ou tardia, mas são virtualmente positivos em 100% na sífilis secundária. Os testes treponêmicos tem alto grau de sensibilidade e especificidade. Podem permanecer reativos indefinidamente na vida do indivíduo, mesmo tratado e portanto, são pouco úteis para diagnóstico de infecção. O NHA-TP tem substituído o FTA-Abs por ser mais rápido e barato, embora seja menos sensível na sífilis primária. Os resultados falso-positivos podem ocorrer também em doenças autoimunes (SPARLING). As dosagens de IgM e IgG em adultos tem sido usadas. As reaginas IgG mais comuns são aquelas contra o 15, 17 e 47-kDa da membrana lipoproteica do organismo. Não há ainda "kit" padronizado no comércio. Os testes de PCR para gens da membrana proteica ou gens lipoproteicos 47-kDa terão seu papel futuramente como coadjuvantes no diagnóstico da neurosífilis ou sífilis primária precoce. O diagnóstico da sífilis congênita pode ser feito pelo ultra-som, onde sinais clínicos sugestivos de hepatoesplenomegalia, hidrâmnio, aumento de placenta, hidropisia são encontrados. A infecção do líquido amniótico pode ser verificada com o teste de infecção no coelho (RIT) ou com "Polymerase Chain Reaction" (PCR), que apresenta sensibilidade de 91% e especificidade de 100%. A cordocêntese também permite o RIT e a dosagem de IgM contra a lipoproteina imunogênica do T.pallidum. No RN, os testes de VDRL ou RPR continuam sendo os mais usados. Os testes treponêmicos tem problemas porque podem estar mostrando contaminação por IgG materno. Por outro lado, a comparação dos testes não treponêmicos da mãe na hora do parto com os do RN pode dar uma idéia da resposta imunológica da criança. O diagnóstico da sífilis congênita é feito com títulos dos testes não treponêmicos pelo menos 4 vezes maiores que os da mãe. Porém, o mais freqüente é encontrar títulos similares e é necessário que outros sinais clínicos sejam encontrados para o diagnóstico. Os testes FTA-Abs IgM no RN tem sensibilidade e especificidade muito baixas. O teste de Elisa-IgM para T.pallidum mostrou sensibilidade de 88% em RN com clínica de sífilis. O único teste recomendado pelo CDC de Atlanta é o FTA-Abs IgM 19S (GUINSBURG). O "imunoblotting" é usado para detectar IgM e IgT treponêmico específico no adulto e no soro materno. A PCR permite, através da ampliação gênica do IgG, diferenciar uma infecção pregressa de uma atual. Além da prematuridade e do baixo peso, as principais alterações no RN são hidropisia não autoimune, alterações mucocutâneas, exantema máculo-papular, pênfigo palmo-plantar, condiloma plano, rinite piossanguinolenta; e hepatoesplenomegalia e anemia são os achados mais constantes. A trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada aparecem nos casos mais graves. A corioretinite com fundo de olho com lesão "sal e pimenta", glaucoma e uveíte; pseudoparalisia de Parrot (freqüentemente mais tardio), pneumonite com derrame pleural e intersticial ( que no anatomopatológico recebe o nome de pneumonia alba )e síndrome nefrótica pura ou mista, fazem parte do quadro clínico clássico. Na suspeita clínica ou sorológica indicam exame de líquor, onde as alterações mais freqüentes são hipercelularidade, às custas de linfócitos e hiperproteinorraquia. O VDRL qualitativo é de grande importância, e por si só, mesmo na ausência de outras alterações no líquor, faz o diagnóstico de neurolues. Os exames radiológicos de ossos longos procurando-se a metafisite, periostite e sinal de Winberg (erosão bilateral do condilo medial da tíbia sinal patognomônico de sífilis), são obrigatórios. Deve-se solicitar sorologia para HIV e hepatite B, nestas crianças, pelas características epidemiológicas. O diagnóstico de neurolues será confirmado com VDRL positivo no líquor. Deve-se suspeitar de neurolues se: a) VDRL negativo no líquor, positivo no soro, com alteração de celularidade ou perfil bioquímico do líquor. b) Sempre que, na suspeita de sífilis congênita, não tenha sido feito exame de líquor. c) Mãe com HIV positivo e sorologia positiva para sífilis. VI- Tratamento A penicilina é a droga de escolha para qualquer estágio de sífilis. É recomendável concentração de 0,018 microgramas/ml por sete dias nos casos precoces e 3 semanas nos outros casos. Deve ser feito acompanhamento mensal nos títulos sorológicos para avaliação do tratamento intra-uterino. Os testes não treponêmicos na sífilis primária ou secundária devem cair 4 vezes após 3 a 6 meses, ou 8 vezes de 6 a 12 meses e se tornam negativos após um ano. Na infecção latente, a diminuição do título de 4 vezes ocorre após um ano. Os pacientes tratados no período tardio, ou nos estágios de sífilis terciária, ou que tiveram várias reinfecções, podem ter declínio de título mais lento. Os testes treponêmicos podem ficar reativos indefinidamente. Nos casos de alergia a penicilina, tem-se recomendado dessensibilização com penicilina via oral, que torna o indivíduo temporariamente tolerante. A reação de Jarisch-Herxheimer ( febre, mialgia, dor de cabeça, hipotensão e lesão cutânea), pode ocorrer após algumas horas do tratamento por reação inflamatória a lipoproteína do T.pallidum) pode induzir a contração uterina, com taquicardia fetal. A mãe deve ser hospitalizada para monitoração fetal. Se o feto é viável e houver sofrimento importante, pode ser indicada a interrupção da gestação. O diagnóstico da sífilis congênita é complicado pela transferência materna por via transplacentaria de anticorpos IgG treponêmicos e não treponêmicos para o feto. Este fato provoca uma dificuldade na interpretação de testes sorológicos positivos em crianças. Decisões sobre o tratamento devem ser baseadas no seguintes fatores: a)identificação de mães com sífilis. b)tratamento materno adequado. c)presença de evidências clinicas laboratoriais ou radiológicas de sífilis na criança. d)comparação dos resultados dos testes não treponêmicos nas crianças com os das suas mães. O tratamento da sífilis durante a gestação pode ser visto na tabela 3. Todo RN de mãe soro positiva para sífilis deve ser seguido por dois anos CDC-Atlanta): a) RN não tratado no período neonatal por não apresentar sorologia positiva: - VDRL 1,2,4,5,12 meses - FTA-Abs IgG com 12 meses. - Se título negativo no sexto mês e FTA-Abs IgG negativos, considerar normal, em caso contrário iniciar tratamento. b) RN tratado no período neonatal: - VDRL 1,2,4,6,12,18 e 24 meses - Líquor a cada 6 meses até 12 anos - Se título negativo no sexto mês e VDRL no líquor negativo no fim do segundo ano, considerar cura. Caso contrário, proceder tratamento. - Fazer acompanhamento de acuidade visual e auditiva até o terceiro ano de vida. Os RN de mães com sífilis e infectados HIV, tem maior risco de infecção. Parecem responder ao tratamento da mesma maneira que os RN de mães sem HIV, não sendo recomendado tratamento mais agressivo. Tabela-1 Achados clínicos e sua freqüência em crianças com sífilis congênita precoce. ACHADOS CLÍNICOS FREQUÊNCIA Hidropsia não imune + Retardo de crescimento intrauterino + Sistema reticuloendotelial Icterícia +++ Hepatite ++ Hepatoesplenomegalia # Anemia +++ Trombocitopenia ++ Adenopatia ++ Lesões mucocutâneas Rinite +- Rash Cutâneo # Condiloma plano +- Anormalidades Ósseas # Periostite Osteocondrite Pesudo paralisia de Parrot Corioretinite +- Catarata +- Glaucoma/uveíte +- Sistema Nervoso Central Invasão assintomática ++ Leptomeningite aguda +- Meningovasculite crônica +- Hidrocefalia +- Paralisia de nervo craniano +- Infarto cerebral +- Convulsão +- Hipopituitarismo +- Síndrome nefrótica +- Pancreatite ++ Pneumonia alba + Miocardite +- Febre +- Mal absorção gastrointestinal +- +- = raro + = 5% a 20% ++ = 20% a 50% +++ = mais 50% # = característica importante. Tabela-2 Achados Clínicos na Sífilis Congênita Tardia Dentição dentes de Hutchinson Ossos/Articulações fronte olímpica, nariz em sela, tíbia em sabre Sistema Nervoso Central Retardo mental, hidrocefalia, convulsões, atrofia do nervo óptico, paralisia de nervos cranianos Rágades Olhos/Ouvidos ceratite intersticial, coreoretinite, surdez Tabela-3 Tratamento de sífilis adquirida durante a gestação Estágio da Infecção Tratamento Primária, secundária ou latente precoce (<1 ano) Penicilina G benzatina 2,4 x 106 unidades IM* Latente tardia (>1 ano) tempo de latência desconhecido e sífilis terciária. Penicilina G benzatina 2,4 x 106 unidades IM, três aplicações, cada 7 dias. Neurosífilis Penicilina G cristalina 2 a 4 x 106 IV, cada 4 horas durante 10 a 14 dias ou Penicilina procaína 2,4 x 106 IM durante 10 a14 dias** *Uma segunda dose, uma semana mais tarde é recomendado por alguns autores na sífilis secundária. **Alguns autores recomendam manter tratamento com penicilina benzatina 2,4 x 106 IM, cada 7 dias, durante 3 semanas. Tabela- 4 Tratamento de sífilis congênita Quadro Clinico e Exames Radiológicos- Laboratoriais Estágio da Doença Materna e Tratamento Tratamento Anormal Qualquer e nenhum Penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg IV cada 12h (<1sem),cada 8h (>1sem e<4sem) e cada 6h (>4sem) durante 10 a 14 dias ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg IM (<4sem) durante 10 a 14 dias. Normal Sífilis precoce e nenhum tratamento ou tratamento não documentado Penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg IV cada 12h (<1 sem), cada 8h (>1sem e <4sem) e cada 6h(>4sem) durante 10 a 14 dias ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg IM (<4sem) durante 10 a 14 dias ou penicilina G benzatina 50.000 UI/Kg IM 1 vez Normal Sífilis latente tardia Tratamento com Eritromicina Terapia adequada 4 semanas ou menos antes do parto. Terapia adequada antes de um mês do parto, sem redução de títulos não treponêmicos maternos. Terapia adequada antes de 1 mês do parto e títulos maternos com redução mínima de 4 x aos anteriores. Terapia adequada antes da gravidez e estabilização dos títulos durante a gravidez (VDRL<=1:2) Penicilina G benzatina 50.000 UI/Kg IM 1 Segmento clínico e sorológico ou penicilina G benzatina 50.000 UI/Kg IM 1 Segmento clínico sorológico VII- Conclusão A prevenção e detecção da sífilis congênita depende da identificação da sífilis em gestantes, pela pesquisa sorológica de rotina no momento da primeira consulta pré-natal. Testes sorológicos também poderiam ser pesquisadas na 28ª semana de gestação e no momento do parto em populações com alto risco para sífilis congênita. É importante certificar-se do tratamento do parceiro sexual para se evitar a reinfecção materna. A pesquisa de rotina no sangue de cordão ou no soro não é indicada. O teste sorológico nas mães é preferível porque os testes sorológicos em recém-nascidos podem ser não reativos se a mãe apresentar baixos títulos.
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