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Jose Luis Quelho
CRMMS - TEGO
ULTRACENTER - DIAGNOSTICO POR IMAGEM
AQUIDAUANA - MS
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LEGRADO DIAGNÓSTICO
DOÑA:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE) DE AÑOS DE EDAD.
CON DOMICILIO EN
Y D.N.I. Nº
DON:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS) DE AÑOS DE EDAD
CON DOMICILIO EN
Y D.N.I Nº
EN CALIDAD DE
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO DE:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE).
DECLARO
QUE EL DOCTOR DON:.
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN)
me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación a un
LEGRADO DIAGNÓSTICO.
1. El principal propósito del legrado es obtener muestras de tejido
endometrial o endocervical para su estudio histológico en aquellos casos
en que ha existido una metrorragia de tipo anormal. A veces puede ser
de valor terapéutico para aliviar transitoriamente una metrorragia
funcional copiosa o extirpar un pólipo endometrial.
2. El legrado diagnóstico precisa anestesia, que será valorada por el
Servicio de Anestesia.
3. El legrado diagnóstico sólo se puede practicar por vía vaginal.
La intervención consiste en la toma de material endometrial endocervical
para su estudio anatomopatológico.
4. Toda la pieza operatoria o material extirpado será enviado paara
completar el estudio anatomopatológico.
5. Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica
como por la situación vital de cada paciente ( diabetes, cardiopatía,
hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad...) lleva implícita una
serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían
requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos,
así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
6. Las complicaciones de la intervención quirúrgica por orden de
frecuencia pueden ser:
a) Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis,
salpingitis...).
b) Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o
postoperatoria).
c) Perforación del ütero. (sobre todo en úteros atróficos o patología
maligna)
Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o
aparecer riesgos o complicaciones como.
7. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el
equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje
claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le
he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar
ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y
que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
que se me realice un LEGRADO DIAGNÓSTICO
En (LUGAR Y FECHA)
Fdo. EL MÉDICO, Fdo. LA PACIENTE,
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DOÑA:
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(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE) DE AÑOS DE EDAD.
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CON DOMICILIO EN
Y D.N.I. Nº
DON:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS) DE AÑOS DE EDAD
CON DOMICILIO EN
Y D.N.I Nº
EN CALIDAD DE
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO DE:
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE).
Revoco el consentimiento prestado en fecha
y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En (LUGAR Y FECHA)
Fdo. EL MÉDICO, Fdo. LA PACIENTE,
(Nombre y dos apellidos)
(Número de colegiado)
