OBSTET-L Mensagens pela Novembro, 2000: Disturbios do ritmo cardiaco fetal. Detecção e conduta pré natal

Disturbios do ritmo cardiaco fetal. Detecção e conduta pré natal

From: jose luis quelho

quelho@auanet.com.br

Thu, 2 Nov 2000 07:21:27 -0600 (CST)

Paulo Zielinsky

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS

-------------------------------------------------------------------------------- Arquivos Brasileiros de Cardiologia 66(2):83-86, 1996 --------------------------------------------------------------------------------

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A possibilidade de detectar e tratar alterações do ritmo cardíaco -------------------------------------------------------------------------------- durante a vida intra-uterina constituiu-se num dos grandes avanços da cardiologia fetal. Embora a situação clínica mais freqüente seja a observação de arritmias benignas, como as extra-sístoles supraventriculares e mesmo ventriculares, que não exigem tratamento específico além da simples monitorização ecocardiográfica periódica, os distúrbios graves do ritmo cardíaco fetal, como a taquicardia atrial paroxística, o flutter atrial, a taquicardia ventricular e o bloqueio atrioventricular total (BAVT) são facilmente diagnosticados 1-3. Nestes casos, a freqüente presença de hidropsia não imune, como manifestação de insuficiência cardíaca fetal, indica a necessidade de terapêutica urgente, devido à alta mortalidade que os caracteriza quando não tratados.

O manejo dos distúrbios do ritmo fetal exige adequado ambiente hospitalar, que possibilite monitorizar a mãe e o feto simultaneamente, e que tenha condições de permitir a realização de procedimentos fetais invasivos sob visão ecocardiográfica e de parto vaginal ou operatório, além de dispor de unidade de terapia intensiva neonatal para os casos mais graves.

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Momento e técnica do estudo ecocardiográfico fetal -------------------------------------------------------------------------------- Embora tecnicamente seja possível a realização da ecocardiografia -------------------------------------------------------------------------------- pré-natal a partir da 14ª semana, temos recomendado a realização do exame a partir da 20ª semana de gestação até o termo. As melhores imagens são obtidas entre 25 e 35 semanas. No período mais próximo ao final da gravidez, a diminuição da movimentação fetal e da quantidade do líquido amniótico prejudica a qualidade da imagem bidimensional.

O equipamento para o estudo ecocardiográfico fetal deve permitir a obtenção de uma imagem bidimensional de alta resolução, acoplada a um sistema para modo-M, além de ter capacidade para Doppler pulsado, contínuo e mapeamento de fluxos a cores. Habitualmente, procuramos realizar o exame com o transdutor de maior freqüência (5MHz), pela sua melhor definição lateral. Em raras ocasiões, é necessária a troca por transdutores de 3,5 ou 2,25MHz. Iniciamos o procedimento com a gestante em decúbito supino, sem preparo prévio e sem necessidade de permanecer com a bexiga cheia, explorando o coração fetal através da cicatriz umbilical. Quando necessário, movimentos de deslizamento, rotação e angulação do transdutor fornecem as imagens desejadas. Como marcos referenciais, procuramos determinar a localização da coluna vertebral, fígado, estômago e, na anatomia cardíaca, da membrana da fossa oval (septum primum), que protrui para o interior da cavidade atrial esquerda. As posições relativas da aorta, da veia cava inferior e das veias hepáticas definem o situs atrial. São determinados a posição do coração no tórax, o tipo e o modo da conexão atrioventricular, o tipo e o modo da conexão ventrículo-arterial e os eventuais defeitos associados. O cursor do ecocardiograma (ECO) unidimensional é dirigido através das paredes ventriculares de forma a se obter a medida de suas espessuras, assim como a do septo interventricular 4,5. O tamanho das cavidades é avaliado e, num corte transversal do tórax, é determinado o índice cardiotorácico. O ritmo cardíaco e a seqüência atrioventricular são analisados a partir do modo-M, do Doppler e do mapeamento de fluxo a cores.

O ECO unidimensional permite a análise da seqüência atrioventricular ao avaliar simultaneamente o movimento de contração da parede posterior do átrio esquerdo (equivalente à onda "P" do eletrocardiograma (ECG)) e a abertura da valva aórtica em cada sístole ventricular (equivalente ao complexo QRS do ECG) 9. Uma alternativa, ainda utilizando o modo-M, é o registro da contração da parede anterior do ventrículo direito ou de septo interventricular como expressão da sístole ventricular. O mapeamento de fluxos a cores superimposto ao ECO unidimensional facilita muito a análise temporal dos eventos avaliados e é rotineiramente utilizado 3. O Doppler pulsado pode também contribuir para a definição da seqüência atrioventricular, ao ser colocada a amostra-volume na via de saída do ventrículo esquerdo, entre as valvas mitral e aórtica, de modo que o registro do fluxo diastólico transmitral corresponde à contração atrial e o do fluxo sistólico subaórtico à contração ventricular 6. A identificação adequada dos eventos elétricos a partir dos métodos citados permite o reconhecimento do mecanismo fisiopatológico das arritmias fetais, cuja importância para o planejamento terapêutico é absolutamente fundamental 2.

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Tipos de arritmias fetais significantes passíveis de detecção "in utero" -------------------------------------------------------------------------------- Extras-sístoles - As extra-sístoles atriais constituem no achado -------------------------------------------------------------------------------- anormal, mais freqüente durante o estudo ecocardiográfico fetal. É, também, extremamente comum o encaminhamento de gestantes para avaliação cardiológica fetal devido à detecção, pelo obstetra, de um ritmo irregular à presença de extra-sistolia supraventricular. A chave para uma correta identificação ecocardiográfica é a demonstração de atividade atrial relacionada ao batimento ectópico, o que é extremamente fácil com a técnica antes descrita, tanto através do modo-M ou como do Doppler. Sua gênese tem origem discutida, mas estudos realizados pelo nosso grupo sugerem existir uma associação significativa das extra-sístoles atriais com um aumento da redundância do septum primum, possivelmente devido à distensão atrial ocasionada pela maior excursão da membrana da fossa oval. O desencadeamento de taquiarritmia atrial a partir de uma extra-sístole é raro, mas possível. Na grande maioria das vezes não é necessária a terapêutica pré-natal, sendo suficiente o acompanhamento ecocardiográfico freqüente. Além disso, costuma ocorrer normalização do ritmo nas primeiras semanas de vida pós-natal, possivelmente pelo desaparecimento dos fatores desencadeantes, como o acolamento da membrana da fossa oval do septo atrial.

As extra-sístoles ventriculares fetais são muito mais raras e comumente acompanham cardiopatias estruturais. Seu diagnóstico ecocardiográfico baseia-se na identificação de batimento ectópico ventricular sem atividade atrial a ele relacionada. Isoladamente é também um achado benigno, raramente necessitando pré-natal.

Taquiarritmia supraventricular - É uma arritmia geralmente mal tolerada, com freqüente evolução para hidropsia fetal secundária a insuficiência cardíaca diastólica. Quando a seqüência atrioventricular é mantida, as manifestações de sofrimento são geralmente mais tardias e menos intensas. É importante a lembrança de que a presença de hidropsia prejudica a terapêutica transplacentária, pela inadequada absorção medicamentosa. O tratamento desses distúrbios do ritmo deve ser sempre baseado no mecanismo eletrofisiológico subjacente, inferido pelo ECO fetal, levando-se em consideração a presença de insuficiência cardíaca e a idade gestacional, como indicador da maturidade pulmonar.

Os três mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pelo aparecimento de taquiarritmias fetais são a reentrada, o foco automático e o movimento circular. Felizmente, 95% dos casos de taquicardia atrial paroxística pré-natal são causados por reentrada, freqüentemente pela presença de um feixe anômalo que leva à pré-excitação ventricular. Neste caso, a condução atrioventricular é 1:1, o ritmo é regular e a freqüência ventricular situa-se sistematicamente em torno de 240bpm 2. Já na presença de um foco automático, que ocorre em aproximadamente 5% dos casos de taquicardia atrial, a condução atrioventricular mostra graus variáveis de bloqueio ao nível da junção, com ritmo irregular. Quando o mecanismo elétrico subjacente é um movimento circular nos átrios, a expressão é de um flutter atrial ou, mais raramente, de uma fibrilação atrial. Nestes casos, a condução atrioventricular é também variável, com freqüência atrial entre 400 ou 500bpm e freqüência ventricular dependente do grau de bloqueio, geralmente 2:1.

O tratamento medicamentoso da taquicardia paroxística atrial é feito pela administração materna de digital, em doses maiores que as que seriam utilizadas para digitalização da mãe, considerando que a passagem placentária varia de 50 a 70%. Se não houver resposta em 24h e o feto estiver hidrópico, é recomendado: se existir viabilidade fetal, avaliada pelos testes de maturidade pulmonar ou quando a idade gestacional for maior que 36 semanas, a gestação deve ser interrompida para tratamento pós-natal de arritmia, com drogas ou com cardioversão elétrica; se o concepto for imaturo, está indicada a terapêutica fetal direta. A administração intra-uterina de medicamentos ao feto é realizada através de cordocentese, em ambiente asséptico e sob controle ecocardiográfico, com ou sem curarização fetal. A primeira droga a ser injetada deve ser o digital ou, alternativamente, a adenosina, pela sua capacidade de promover cardioversão rápida, embora freqüentemente não duradoura, com meia-vida muito curta e sem parefeitos significantes 2,3. Se o resultado obtido não for o esperado, as opções a seguir são a procaínamida ou a amiodarona, ressaltando-se que esta última tem potencial para o desenvolvimento de hipotireoidismo neonatal.

No flutter atrial, novamente o caminho inicial passa pelo digital materno, sendo também válida a digitalização fetal direta por cordocentese 2. Na ausência de retorno ao ritmo sinusal, a quinidina por via materna pode ser tentada, com concomitante diminuição das doses de digital. Se o quadro persistir, a administração de amiodarona diretamente ao feto está justificada, apesar do já comentado risco de hipotireoidismo. O flutter atrial no feto é uma arritmia rebelde ao tratamento, com manifestações de insuficiência cardíaca precoces e duradouras. Obviamente, se a resposta à terapêutica não for satisfatória e houver viabilidade fetal, a cardioversão elétrica pós-natal imediata será a solução, estando indicada a interrupção da gestação 3.

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Taquicardia ventricular - Trata-se de arritmia rara no feto, sendo -------------------------------------------------------------------------------- diagnosticada pela presença de uma freqüência ventricular variável entre -------------------------------------------------------------------------------- 100 a 400bpm, acompanhada de dissociação atrioventricular, com freqüência atrial menor que a ventricular. Quando a freqüência ventricular é menor que 200bpm, é bem tolerada e não necessita tratamento. A terapêutica está indicada quando a freqüência for alta e o feto manifestar insuficiência cardíaca e não for viável. Neste caso, a digoxina deve ser evitada, sendo a droga de escolha a lidocaína por cordocentese, seguida de mexiletine materno ou, alternativamente, de quinidina ou procaínamida 2.

Bloqueio atrioventricular total - A grande maioria dos casos de BAVT no feto correspondente a uma manifestação de colagenose materna, mesmo que clinicamente silenciosa 4,7-11. A presença de anticorpos anti-SSA ou anti-Ro no soro da m_e é, assim, muito freqüente, podendo ser o bloqueio atrioventricular (BAV) fetal o primeiro sinal de lúpus, artrite reumatóide, esclerose múltipla ou síndrome de Sjögren 11. A mortalidade nestes casos situa-se ao redor de 40%, diferentemente do BAV que acompanha cardiopatias congênitas fetais complexas, especialmente associadas a isomerismo atrial, quando atinge 85%. Nos casos mais graves, a presença de hidropisia é uma constante, como marcador de mau prognóstico 8.

O reconhecimento ecocardiográfico pré-natal do BAV completo é fácil, ao ser demonstrada a completa dissociação entre os batimentos atriais e ventriculares, pelos métodos já discutidos 2,3,6. O encaminhamento desses fetos para estudo ecocardiográfico geralmente é feito pela observação de bradicardia ao exame obstétrico de rotina.

A conduta para os fetos viáveis com hidropisia por BAV completo é de interromper a gestação, para providenciar tratamento pós-natal com marcapasso artificial 10. Entretanto, como a maioria dos casos não apresenta maturidade pulmonar, há a necessidade de se buscar alternativas terapêuticas durante a vida intra-uterina. No tratamento medicamentoso do BAV fetal, existe um papel definido para a administração de corticóide por via materna. As razões para sua utilização são a provável ação imunossupressora e antiinflamatória sobre o tecido de condução atingido pela colagenose, quando for o caso, e sua ação direta sobre o miocárdio, melhorando a contratilidade. Além disso, é verificada a aceleração da maturidade pulmonar, para o caso de parto prematuro espontâneo ou induzido por razões terapêuticas 3,10. Para esta última finalidade, os derivados mais ativos são a dexametasona e a betametasona, razão pela qual se constituem na escolha natural. Os simpaticomiméticos, como o salbutamol ou o fenoterol, podem também ser administrados por via materna, mas sua ação na elevação da freqüência cardíaca é transitória e pouco eficaz no que se refere à diminuição da mortalidade. Em casos extremos, em que o feto esteja agônico, a injeção direta de isoproterenol no cordão umbilical pode ser salvadora. A questão da estimulação elétrica artificial de fetos com BAVT, com bradicardia severa e insuficiência cardíaca, ainda não está resolvida. Apenas um relato da literatura refere a tentativa de implantar um marcapasso "in utero", que não teve condições de ser mantido em funcionamento por mais de 4h e que resultou em óbito fetal 12. Embora tecnicamente seja possível o implante de um sistema de estimulação através do abdome materno, evidências experimentais demonstram que há necessidade de ser obtido restabelecimento da seqüência atrioventricular, já que o simples incremento da freqüência ventricular não é suficiente para melhorar a função e combater a hidropisia 2,13. Assim, os fetos com BAV completo com repercussão funcional significante ainda devem ser considerados como de mau prognóstico. Os avanços na cirurgia fetal a céu aberto de anormalidades tóraco-abdominais, como a hérnia diafragmática, fazem antever a eventual possibilidade de implante direto de marcapasso no epicárdio do concepto, com retorno do feto ao útero até ser atingida a viabilidade 13-17.

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Conduta diante de um ecocardiograma fetal alterado -------------------------------------------------------------------------------- A posição frente à detecção de uma anormalidade cardíaca fetal -------------------------------------------------------------------------------- dependente primeira e principalmente da acurácia do diagnóstico. Qualquer definição quanto ao prognóstico e, conseqüentemente, quanto à conduta, deve, obrigatoriamente, passar pela certeza do que se está vendo. Obviamente, a cardiologia fetal não é mais exata do que os outros campos da medicina e, também, depende de uma longa curva de aprendizado daqueles que a ela se dedicam 18,19. _ medida que a experiência aumenta, o grau de segurança diagnóstica acompanha seus passos.

Uma vez detectada uma cardiopatia no feto, é vital que sejam verificados outros defeitos congênitos associados. Desta forma, a gestante deve ser encaminhada para estudo ultra-sonográfico obstétrico dirigido, especialmente, à pesquisa de anomalias extra-cardíacas, especialmente procurando estabelecer a presença de alterações potencialmente tratáveis. Paralelamente, deve ser realizada avaliação genética, através de amniocentese ou biopsia de vilo, no sentido de demonstrar ou excluir anormalidades cromossômicas. Momento, em que é fundamental o estabelecimento de uma equipe de trabalho multidisciplinar, que envolva o obstetra, o neonatologista e o cardiologista fetal, cuja função será a de interagir de forma a atender o feto e sua família, nos aspectos clínicos, psicológicos e sociais. O aconselhamento e suporte aos pais é o único caminho aceitável para que o concepto em formação possa ser beneficiado pela conduta médica. A decisão de tratar um feto com medicamentos, de induzir o nascimento para terapêutica pós-natal, de transferir a mãe para um centro especializado ou de praticar atos terapêuticos invasivos só poderá ser realizada se as opções forem claras, o prognóstico definido, as conseqüências para o feto e para mãe antecipadas e os riscos adequadamente calculados, com anuência da equipe e dos pais 20,21.

A cardiologia fetal, como se depreende dos tópicos abordados, é uma especialidade em expansão. Os progressos, desde a compreensão dos princípios anátomo-fisiológicos da circulação fetal, passando pela farmacologia feto-materno-placentária, até a terapêutica invasiva e cirúrgica das alterações cardíacas detectadas durante a vida intra-uterina, pelo preciosismo da ecocardiografia pré-natal, são cada vez mais relevantes. No que se refere às arritmias fetais, a ecocardiografia pré-natal permite a correta identificação do ritmo e dos mecanismos eletrofisiológicos subjacentes, sendo fundamental para o planejamento e a monitorização da terapêutica. O grande potencial para a investigação neste campo da ciência tem atraído pesquisadores de inúmeras áreas conexas para a busca do avanço do conhecimento nos seus diversos aspectos 3,19,22-25. O que se espera, ao final de tudo, nada mais é do que melhorar a qualidade e a perspectiva de vida dos fetos acometidos de distúrbios cardiocirculatórios. Para tanto, é fundamental a aceitação do fato de que a medicina fetal, como afirmou Huhta, em 1990, só tem sentido se o feto for reconhecido como portador de atributos humanos e pessoais. Assim, todos os princípios que norteiam uma adequada relação médico-paciente, obrigatoriamente, necessitam estar presentes na relação do cardiologista fetal com o concepto cardiopata em formação, especialmente considerando que a resolução da maioria das arritmias fetais é a regra.

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Referências -------------------------------------------------------------------------------- 1. Case C, Wiles H, Gillete P, Oslizok PA - Fetal and neonatal -------------------------------------------------------------------------------- dysrhythmia associated with a ventricular aneurysm. Am Heart J 1989; 118: 849-51.

2. Kleinman CS, Copel JA - Eletrophysiological principles of fetal antiarrhythmic therapy. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 286-97.

3. Zielinsky P - Alterações do ritmo cardíaco no feto humano: impacto da ecocardiografia pré-natal no diagnóstico e no manejo terapêutico. Rev Bras Ecocard 1991; 4: 21.

4. Sharland GK, Chita SK, Allan LD - The use of color Doppler in fetal echocardiography. Int J Cardiol 1990; 28: 229-36.

5. Sholler GF, Walsh EP - Congenital complete heart block in patients without anatomic cardiac defects. Am Heart J 1989; 118: 1193.

6. Kleinman CS, Copel JA, Hobbins JC - Combined echocardiographic and Doppler assessment of fetal congenital atrioventricular block. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 967-74.

7. Lopes LM, Kahhale S, Barbato A, Magalh_es A, Aiello VD, Zugaib M - Diagnóstico pré-natal das cardiopatias congênitas e arritmias pela ecodopplercardiografia. Arq Bras Cardiol 1990; 54: 121-5.

8. Lopes LM, Cha SC, Sadek L, Iwahashi ER, Aiello VD, Zugaib M - Bloqueio atrioventricular fetal. Arq Bras Cardiol 1992; 59: 261-4.

9. Machado MVT, Tynan MJ, Curry PVL, Allan LD - Fetal complete heart block. Br Heart J 1988; 60: 512-5.

10. Schmidt KG, Ulmer HE, Silverman NH, Kleinman CS, Copel JA - Perinatal outcome of fetal complete atrioventricular block: a multicenter experience. J Am Coll Cardiol 1991; 91: 1360-6.

11. Taylor PV, Scott JS, Gerlis LM, Esscher E, Scott O - Maternal antibodies against cardiac antigens in congenital complete heart block. N Engl J Med 1986; 315: 667-72.

12. Carpenter RJ, Strasburger JF, Garson A, Smith RT, Russel L - Fetal ventricular pacing for hydrops secondary to complete atrioventricular block. J Am Coll Cardiol 1986; 8: 434-6.

13. Scagliotti EI, Shimokocil DD, Pringle KG - Permanement cardiac pacemarker implant in the fetal lamb. PACE 1987; 10: 1253-6.

14. Adzick NS, Flake AW, Harrison MR - Recent advances in prenatal diagnosis and treatment. Pediatr Clin North Am 1985; 32: 1103-17.

15. Harrison MR, Adzik NS - The fetus as a patient. Surgical considerations. Ann Surg 1991; 213: 279-91.

16. Longaker MT, Chiu ES, Adzick NS, Stern M, Harrison MR - Studies on fetal wound healing. Ann Surg 1991; 213: 292-6.

17. Verrier ED - Fetal cardiac surgery. Ann Card Surg 1989; 3-7.

18. Martin GR, Ruckman RN - Fetal echocardiography: a large clinical experience and follow-up. J Am Soc Echo 1990; 3: 4-8.

19. Zielinsky P - Diagnóstico intra-uterino de anomalidades cardíacas fetais através da doppler ecocardiografia pré-natal. Arq Bras Cardiol 1989; 53: 155.

20. Ward RM - Maternal drug therapy for fetal disorders. Semin Perinatol 1992; 16: 12-20.

21. Ward RM - Maternal-placental-fetal unit: Unique problems of pharmacologic study. Pediat Clin North Am 1989; 36: 1075-87.

22. Zielinsky P, Hagemann LL - Hidropsia fetal não-imune de origem cardiológica: contribuição da ecocardiografia para o diagnóstico e a terapêutica pré-natal. Arq Bras Cardiol 1990; 55: B178.

23. Zielinsky P - Role of prenatal ehocardiography in the study of hypertrophic cardiomyopathy in the fetus. Echocardiography 1991; 8: 661-8.

24. Zielinsky P, Hagemann LL, Daudt LE, Behle I - A pre and postnatal analysis of factors associated with fetal myocardial hypertrophy in diabetic pregnancies. J Mat Fet Invest 1992; 2: 163-7.

25. Zielinsky P, Hagemann LL, Firpo C - Estudo ecocardiográfico pré-natal da redundância do forame oval e sua relação com a gênese de extra-sístoles atriais no feto. Rev Bras Ecocardio 1992; 22: 23.

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Sumário - --------------------------------------------------------------------------------

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