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Re: TRH........ANTES QUE EL ANTERIOR
From: Alfredo F. Elena (alfredo-elena@sinectis.com.ar)
Mon Jul 22 05:34:10 2002
- Messages sorted by: [ date ][ thread ][ subject ][ author ]
- Next message: Alfredo F. Elena: "Re: Reversion de Ligacion de Trompas"
- Previous message: daniel aguirre: "inicialosis"
- In reply to: ronniem@vtr.net: "TRH........ANTES QUE EL ANTERIOR"
On 7/21/02 10:02 PM, "ronniem@vtr.net" <ronniem@vtr.net> wrote:> Asunto: [Re: [Fwd: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL]]
>
> ------------------------------------------------------------------------------
> --
> ------------------------------------------------------------------------------
>
> ------------------------------------------------------------------------------
> ..ME PARECIÓ INTERESANTE PARA COMPARTIR.....SE RELACIONA CON LA NOTICIA DEL
> MES.
>
> RONNIE
>>
>>> Asunto: [Fwd: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL]
>>
>>>
>>>>> Asunto: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
>>>
>>>>>
>>> -----------------------------------------
>>> 16 de julio de 2002
>>> -----------------------------------------
>>>
>>> -----------------------------------------
>>> TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
>>> PRESENTE Y FUTURO
>>>
>>> Estimados amigos les envío este documento que refleja mi pensamiento de
>>> la terapia de reemplazo y los últimos eventos conocidos
>>>
>>> Recientemente hemos sido informados de que la revista Journal of The
>>> North American Medical Association (JAMA) publicará en su próxima
>>> edición resultados preliminares del importante estudio científico
>>> Women´s Health Iniative Study (WHI). Este es un ensayo clínico dirigido
>>> a analizar los riesgos y beneficios de la Terapia de Reemplazo Hormonal
>>> en la salud de 27000 mil mujeres posmenopáusicas.
>>>
>>> Sin embargo parte de los resultados ya fueron dados a conocer a la
>>> comunidad científica y no científica provocando un importante revuelo
>>> entre médicos y las mujeres posmenopáusicas usuarias de reemplazo
>>> hormonal.
>>>
>>> El Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos comunicó
>>> inicialmente la discontinuación de uno de los brazos o rama del estudio
>>> WHI- el que estudiaba los efectos de la terapia de reemplazo hormonal
>>> combinada de estrógenos conjugados equinos y el progestágeno acetato de
>>> medroxiprogesterona, debido a un incremento no esperado a partir del
>>> cuarto año del riesgo de cáncer de mama en el grupo de 16608 mujeres
>>> posmenopáusicas que participaban en la investigación. Sin embargo la
>>> otra rama del estudio, que incluye a 11.000 pacientes posmenopáusicas
>>> histerectomizadas que sólo reciben estrógenos sigue en curso dado que
>>> no se ha observado la aparición de efectos negativos que justifiquen su
>>> suspensión.
>>>
>>> El objetivo principal del estudio fue conocer los beneficios y riesgos
>>> para la salud de la terapia hormonal de reemplazo combinada de estrógeno
>>> conjugado equinos en dosis de 0,625 Mg diarios y acetato de
>>> medroxiprogesterona en dosis de 2,5 Mg al día en forma continua. Esta
>>> combinación de terapia es por lejos la más utilizada en Estados Unidos a
>>> diferencia de Europa donde su uso es muy modesto utilizando
>>> preferentemente otras combinaciones de TRH y mayoritariamente vía
>>> trandérmica.. Se incluyeron 16608 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79
>>> años que fueron seleccionadas de 40 diferentes clínicas norteamericanas
>>> entre 1993 y 1998. Las pacientes fueron divididas en 8.506 mujeres que
>>> recibieron la combinación de drogas antes mencionada y en 8.102 mujeres
>>> que recibieron un placebo. Ambos grupos eran muy similares con relación
>>> a cualquier variable que pudiera interferir con los resultados.
>>> (excelente diseño del estudio)
>>>
>>> A los 5,2 años de seguimiento la comisión de datos y monitorización
>>> recomendaron el cese de esta rama del estudio dado que el riesgo de
>>> aparición de cáncer de mama en el grupo que tomaba reemplazo hormonal
>>> continuo superaba los beneficios potenciales.
>>>
>>> Al evaluar los resultados se observó un 26% de aumento de cáncer de
>>> mama, un 29% de aumento de infarto al corazón, un 41% de aumento de
>>> infartos cerebrales, una reducción de 37% de cáncer colon y recto y un
>>> 24% de reducción de fracturas.
>>> Para graficar en números absolutos esto significa que por cada 10.000
>>> mujeres por año que reciban esta combinación especifica de hormonas se
>>> pesquisarán 8 casos extra de cáncer de mama, 7 casos extras de infarto,
>>> 8 casos extras de infarto cerebral, pero habrá 6 casos menos de cáncer
>>> de colon y recto, y 5 mujeres menos con fractura de cadera.
>>>
>>> Sin lugar a dudas los resultados de este estudio son serios y creíbles
>>> dado el adecuado diseño y el gran número de mujeres participantes. Debe
>>> llevar a la reflexión a los médicos que trabajamos en la mantención de
>>> la salud femenina durante los años postreproductivos. Es probable que
>>> algunas indicaciones de la terapia de reemplazo hormonal se modifiquen y
>>> se proceda a una más estricta selección de las mujeres que deberían
>>> recibir hormonas.
>>>
>>> Sin embargo los resultados del estudio WHI se refieren a una
>>> combinación especifica de drogas por vía oral que utiliza una
>>> progesterona particular en forma continua. Por lo tanto no son
>>> necesariamente extrapolables estos resultados al uso de otras
>>> combinaciones de hormonas, a la utilización de hormonas por vías
>>> distintas a la oral como es la piel (transdérmica) o la utilización de
>>> dosis menores de estrógeno y progesterona.
>>>
>>> También quisiera mencionarles que en Estados Unidos 1 de cada 8
>>> mujeres tendrá un cáncer de mama a diferencia nuestra que solo una de
>>> cada 20 mujeres lo padecerá. Lo segundo que ya existía información
>>> preliminar que hacía presumir que los esquemas combinados continuos, con
>>> progesterona continua podían incrementar el mínimo aumento que se
>>> observa con el uso de estrógenos solos. Esto había llevado a nuestro
>>> grupo a desaconsejar el uso como primera línea de este tipo de esquema.
>>>
>>> Como se que existen muchas paciente en TRH y que ustedes van a ser
>>> consultados e interrogados por ellas, las cuales ya deben haber leído
>>> toda esta información en la prensa, les aconsejo reevaluar las
>>> indicaciones por la cual le indicaron la terapia. Si tienen pacientes
>>> con el esquema combinado continuo en cuestión (EC 0,625 MG Y MPA 2,5 MG)
>>> deben cambiar a un esquema de menor dosis o cambiar a vía transdérmica o
>>> en su efecto cambiar a una droga alternativa. Si la indicación principal
>>> era prevención cardiovascular primaria deben evaluar la continuidad de
>>> la TRH, ya que a la luz de los hechos la paciente obtendrá mayor
>>> beneficio con ejercicio, régimen y alguna estatina que con TRH.
>>>
>>> Mi experiencia con mis pacientes posterior a esta información han
>>> preferido mantener algún tipo de TRH asumiendo los mínimos riesgos, que
>>> volver a presentar sintomatología climatérica, riesgo de pérdida ósea y
>>> atrofia urogentital. Pero esta decisión deben analizarla en conjunto con
>>> su paciente.
>>>
>>> Las indicaciones tradicionales de la terapia de reemplazo hormonal como
>>> el tratamiento de la sintomatología climatérica llamase bochornos,
>>> crisis de sudoración, alteraciones del ánimo y memoria, deterioro de la
>>> calidad de vida, así, como la prevención y tratamiento de osteoporosis,
>>> de atrofia de las vías urinarias y genitales y la eventual prevención de
>>> demencia tipo Alzheimer permanecen plenamente vigentes.
>>>
>>> Este tipo de estudios son importantísimos por que nos permiten conocer
>>> la verdad y aumentar nuestros conocimientos. Reflejan la seriedad con
>>> que se investiga en esta área de la medicina y como pese a resultados
>>> supuestamente adversos son inmediatamente divulgados. Me comprometo a
>>> enviarles cualquier nueva información que me llegue a este respecto.
>>>
>>> Marcelo Bianchi P.
>>>
>>> ----------------------------------
>>>
>>> ----------------------------------
>>> 18 de julio de 2002
>>> ----------------------------------
>>>
>>> De: Ricardo Gómez
>>> Para: Dr. Marcelo Bianchi
>>>
>>> Estimado Marcelo,
>>>
>>> Agradezco sinceramente tu email en relación al estudio WHI publicado en
>>> forma anticipada por el JAMA en internet. De hecho, he mantenido el
>>> texto de tu email al final de esta nota para distribuirlo entre nuestros
>>> becados, miembros del departamento y del servicio de ginecología y
>>> obstetricia del Hospital Dr. Sótero del Río. Si me lo permites, y lejos
>>> de pretender iniciar una controversia en un área en la que no me
>>> corresponde participar, quisiera hacer algunas reflexiones acerca del
>>> contenido de tu email y de otros efectos de la publicación de esta
>>> notable investigación:
>>>
>>> 1. Esencialmente, el estudio muestra que la terapia hormonal de
>>> reemplazo estuvo asociada con una disminución en el riesgo de fracturas
>>> (cadera y columna) y de cáncer colorrectal.
>>> 2. Sin embargo, la administración de E+P se asoció con un aumento
>>> significativo en la incidencia de enfermedad coronaria, cáncer de mama,
>>> enfermedad tromboembólica e infarto cerebral.
>>> 3. El riesgo global supera al beneficio con una razón de 19 casos por
>>> 10.000 mujeres año.
>>>
>>> Estos son los hechos. El estudio tiene un diseño marcado
>>> sistemáticamente por la rigurosidad, de tal forma que deben aceptarse
>>> sus resultados y preocuparse de que sean difundidos y entendidos por
>>> nuestros pares y nuestras pacientes. Sin embargo, desde nuestro
>>> quehacer universitario, independiente y responsable, veo con
>>> preocupación que los resultados de este estudio están generando
>>> tentaciones y omisiones entre defensores y detractores de la TRH:
>>>
>>> TENTACIONES
>>>
>>> A) Tratar de minimizar el abrumador peso del estudio indicando que estos
>>> resultados sólo deben aplicarse a la combinación 0.625 E + 2.5 P y que
>>> no deben generar preocupación para otros esquemas que utilizan
>>> estrógenos. Creo que la TRH estuvo basada durante demasiados años en
>>> estudios observacionales. ¿Por qué negarse a aceptar que este estudio
>>> randomizado, el más importante hasta ahora en TRH, invita al menos a
>>> ejercer amplia cautela sobre los efectos de la terapia hormonal en su
>>> conjunto? Sería imperdonable descubrir que, por no ejercer esta cautela
>>> de reducir el uso de preparados hormonales a tiempo, tengamos que
>>> descubrir en los próximos años que aquellas otras dosis, combinaciones y
>>> rutas estaban asociadas con los mismos riesgos. Con el advenimiento de
>>> este reporte, ya hemos alcanzado un estatus en el que hay que evitar
>>> hacer la medicina al revés ("administremos este fármaco potencialmente
>>> eficaz y después probemos si es realmente eficaz").
>>>
>>> Me suscribo al desafío de aceptar que teóricamente otras dosis, rutas y
>>> combinaciones pudieran estar libres de los riesgos atribuibles a E+P
>>> continuo. Pero desconozco si los beneficios atribuidos a dichas
>>> formulaciones están apoyadas por evidencia mejor que la que tan
>>> entusiastamente existió para E+P en sus inicios. Una posición mucho
>>> menos teórica es que, si bien la asociación con progesterona pudo haber
>>> incrementado el riesgo basal de cáncer de mama en el estudio en
>>> discusión, no es posible descartar que tanto ésta como las otras
>>> complicaciones graves asociadas a esta forma de TRH sean responsabilidad
>>> de los estrógenos solos. En tanto no finalice la rama del protocolo que
>>> examina esta pregunta, la administración de nuevas dosis y rutas de "E"
>>> debiera producirse en el ámbito de protocolos de investigación o de
>>> casos muy bien individualizados, incluyendo un franco intercambio de
>>> opiniones e información con la paciente.
>>>
>>> B) Invocar el estudio paralelo de pacientes postmenopáusicas
>>> histerectomizadas que sólo reciben estrógenos (el que continúa en
>>> marcha) para indicar que las pacientes pueden recibir estrogenoterapia
>>> sola. Con esto se vuelve a caer en la tentación de conservar intacto el
>>> paradigma de la estrogenoterapia. Complementando lo dicho anteriormente,
>>> hay que recordar que la razón por la que el estudio de estrogenoterapia
>>> exclusiva continúa realizándose, es porque falta determinar sus riesgos
>>> y beneficios, por lo que no puede presumirse de antemano que es una
>>> terapia beneficiosa. Si alguna presunción puede hacerse al respecto,
>>> basados en los resultados del estudio E+P, es precisamente la opuesta.
>>>
>>> C) Señalar que los riesgos asociados a la TRH son pequeños y por lo
>>> tanto irrelevantes a la hora del manejo individual de la paciente
>>> candidata. Este es un error, en lo individual y lo poblacional. En lo
>>> individual, la administración de TRH tiene asociado un aumento pequeño
>>> pero significativo de complicaciones severas (cáncer de mama, enfermedad
>>> coronaria, tromboembolsimos, etc.) Para una paciente individual, su
>>> riesgo "extra" de sufrir alguna complicación severa sería de alrededor
>>> de 0.2% por año (o sea, un riesgo extra de 1% en 5 años !). Para una
>>> terapia cuyo balance fuese beneficioso, este es un riesgo que médicos y
>>> pacientes estaríamos dispuestos a discutir. Para una terapia cuyo
>>> balance terapéutico es negativo como el de E+P, este es un riesgo
>>> simplemente inaceptable. El estudio reclutó un número importante de
>>> pacientes precisamente con el objetivo de detectar estas diferencias
>>> aparentemente menores.
>>>
>>> Si extrapolamos estos resultados a nuestra población en tratamiento con
>>> TRH (entiendo que aproximadamente unas 150.000 pacientes/año), existiría
>>> un número extra de 285 pacientes sufriendo alguna de las complicaciones
>>> graves asociadas a E+P (19 x 15) por año. Como se trata de un riesgo
>>> acumulable, el número neto de eventos atribuibles a la TRH en 5 años (la
>>> duración estándar del tratamiento) en nuestro medio alcanzaría las 1.425
>>> complicaciones (en este cálculo ya está incluida la reducción en la tasa
>>> de fracturas y cánceres de colon). Nadie podría sostener seriamente que
>>> esto es irrelevante, aún considerando las diferencias en la incidencia
>>> de cáncer mamario entre Chile y USA.
>>>
>>> Es finalmente inquietante y revelador que para algunos defensores de la
>>> TRH los riesgos absolutos por año (por ejemplo 18 por 10.000 mujeres año
>>> para enfermedad tromboembólica) deban considerarse incidencias muy
>>> pequeñas e irrelevantes; y que por el contrario, el beneficio absoluto
>>> por año (5 por 10.000 mujeres año para fracturas de cadera, o sea un
>>> beneficio 3 veces menor que el riesgo de tromboembolismo) deba
>>> entenderse como una notable reducción en el riesgo de fractura y por lo
>>> tanto una razón para apoyar el uso de TRH. Creo que no nos merecemos
>>> esta demostración de sesgo y parcialidad.
>>>
>>> D) Deducir que este estudio permite conservar otras indicaciones
>>> actuales de estrogenoterapia tales como el tratamiento y prevención de
>>> la sintomatología vasomotora, incontinencia urinaria, pérdida de
>>> memoria, enfermedad de Alzheimer y osteoporosis. Es indudable que las
>>> pacientes necesitan aliviar sus síntomas climatéricos. El estudio actual
>>> no se refiere específicamente al tratamiento de los síntomas
>>> vasomotores. Sin embargo, se advierte que el incremento de enfermedad
>>> isquémica cardíaca y fenómenos tromboembólicos ya se observan en el
>>> primer año de terapia. Esto obliga a evaluar cuidadosamente con la
>>> paciente la administración de hormonas y a considerar el uso de
>>> alternativas terapéuticas.
>>>
>>> Con respecto a la prevención de la incontinencia urinaria, la pérdida de
>>> memoria y enfermedad de Alzheimer, no conozco evidencia definitiva que
>>> indique la utilidad de la TRH. De hecho, un informe de expertos reunidos
>>> por el NIH hace algunos meses indicó que la evidencia para apoyar el uso
>>> de TRH con dichos propósitos es débil y que para ello se están
>>> desarrollando estudios clínicos randomizados. De nuevo, considerando los
>>> efectos adversos asociados a E+P y la falta de evidencia que muestre su
>>> utilidad en las condiciones aludidas, resulta razonable desaconsejar su
>>> uso en estos contextos.
>>>
>>> E+P se asoció con una reducción significativa en la incidencia de
>>> fracturas de cadera, columna y otras. Por desgracia los riesgos
>>> asociados a la terapia superaron ampliamente este beneficio, por lo que
>>> tampoco es posible recomendar la prevención primaria de la osteoporosis
>>> con TRH. Afortunadamente existen otras alternativas terapéuticas para
>>> cumplir con este propósito.
>
Creo que el tema del THR con sus riesgos y beneficios es un tema importante a debatir por todos los que usamos THR. En mi opinión y experiencia considero muy importante conversar , previamente a la indicación de un tratamiento hormonal, con la paciente y explicarle los posibles riesgos y beneficios que esto implica. La utilización de dosis bajas de estrógenos con un control ecográfico del endometrio me permite evitar el uso de progesterona. Además el evitar esquemas rígidos de tratamiento y adecuar la dosis y vía de administración a cada paciente en particular creo que es fundamental Me gustaría conocer tu opinión al respectos saludos Alfredo Elena Dr. Alfredo F. Elena Urquiza 3868 Mar del Plata 7600 Argentina
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Última actualización: Wed Dec 2 04:43:21 2009
