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TRH........ANTES QUE EL ANTERIOR
From: ronniem@vtr.net
Sun Jul 21 20:00:13 2002
- Messages sorted by: [ date ][ thread ][ subject ][ author ]
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Asunto: [Re: [Fwd: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL]]--------------------------------------------------------------------------------
...ME PARECIÓ INTERESANTE PARA COMPARTIR.....SE RELACIONA CON LA NOTICIA DEL -------------------------------------------------------------------------------- MES. --------------------------------------------------------------------------------
RONNIE >
> > Asunto: [Fwd: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL]
>
> >
> > > > Asunto: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
> >
> > > >
> > -----------------------------------------
> > 16 de julio de 2002
> > -----------------------------------------
> >
> > -----------------------------------------
> > TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
> > PRESENTE Y FUTURO
> >
> > Estimados amigos les envío este documento que refleja mi pensamiento de
> > la terapia de reemplazo y los últimos eventos conocidos
> >
> > Recientemente hemos sido informados de que la revista Journal of The
> > North American Medical Association (JAMA) publicará en su próxima
> > edición resultados preliminares del importante estudio científico
> > Women´s Health Iniative Study (WHI). Este es un ensayo clínico dirigido
> > a analizar los riesgos y beneficios de la Terapia de Reemplazo Hormonal
> > en la salud de 27000 mil mujeres posmenopáusicas.
> >
> > Sin embargo parte de los resultados ya fueron dados a conocer a la
> > comunidad científica y no científica provocando un importante revuelo
> > entre médicos y las mujeres posmenopáusicas usuarias de reemplazo
> > hormonal.
> >
> > El Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos comunicó
> > inicialmente la discontinuación de uno de los brazos o rama del estudio
> > WHI- el que estudiaba los efectos de la terapia de reemplazo hormonal
> > combinada de estrógenos conjugados equinos y el progestágeno acetato de
> > medroxiprogesterona, debido a un incremento no esperado a partir del
> > cuarto año del riesgo de cáncer de mama en el grupo de 16608 mujeres
> > posmenopáusicas que participaban en la investigación. Sin embargo la
> > otra rama del estudio, que incluye a 11.000 pacientes posmenopáusicas
> > histerectomizadas que sólo reciben estrógenos sigue en curso dado que
> > no se ha observado la aparición de efectos negativos que justifiquen su
> > suspensión.
> >
> > El objetivo principal del estudio fue conocer los beneficios y riesgos
> > para la salud de la terapia hormonal de reemplazo combinada de estrógeno
> > conjugado equinos en dosis de 0,625 Mg diarios y acetato de
> > medroxiprogesterona en dosis de 2,5 Mg al día en forma continua. Esta
> > combinación de terapia es por lejos la más utilizada en Estados Unidos a
> > diferencia de Europa donde su uso es muy modesto utilizando
> > preferentemente otras combinaciones de TRH y mayoritariamente vía
> > trandérmica.. Se incluyeron 16608 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79
> > años que fueron seleccionadas de 40 diferentes clínicas norteamericanas
> > entre 1993 y 1998. Las pacientes fueron divididas en 8.506 mujeres que
> > recibieron la combinación de drogas antes mencionada y en 8.102 mujeres
> > que recibieron un placebo. Ambos grupos eran muy similares con relación
> > a cualquier variable que pudiera interferir con los resultados.
> > (excelente diseño del estudio)
> >
> > A los 5,2 años de seguimiento la comisión de datos y monitorización
> > recomendaron el cese de esta rama del estudio dado que el riesgo de
> > aparición de cáncer de mama en el grupo que tomaba reemplazo hormonal
> > continuo superaba los beneficios potenciales.
> >
> > Al evaluar los resultados se observó un 26% de aumento de cáncer de
> > mama, un 29% de aumento de infarto al corazón, un 41% de aumento de
> > infartos cerebrales, una reducción de 37% de cáncer colon y recto y un
> > 24% de reducción de fracturas.
> > Para graficar en números absolutos esto significa que por cada 10.000
> > mujeres por año que reciban esta combinación especifica de hormonas se
> > pesquisarán 8 casos extra de cáncer de mama, 7 casos extras de infarto,
> > 8 casos extras de infarto cerebral, pero habrá 6 casos menos de cáncer
> > de colon y recto, y 5 mujeres menos con fractura de cadera.
> >
> > Sin lugar a dudas los resultados de este estudio son serios y creíbles
> > dado el adecuado diseño y el gran número de mujeres participantes. Debe
> > llevar a la reflexión a los médicos que trabajamos en la mantención de
> > la salud femenina durante los años postreproductivos. Es probable que
> > algunas indicaciones de la terapia de reemplazo hormonal se modifiquen y
> > se proceda a una más estricta selección de las mujeres que deberían
> > recibir hormonas.
> >
> > Sin embargo los resultados del estudio WHI se refieren a una
> > combinación especifica de drogas por vía oral que utiliza una
> > progesterona particular en forma continua. Por lo tanto no son
> > necesariamente extrapolables estos resultados al uso de otras
> > combinaciones de hormonas, a la utilización de hormonas por vías
> > distintas a la oral como es la piel (transdérmica) o la utilización de
> > dosis menores de estrógeno y progesterona.
> >
> > También quisiera mencionarles que en Estados Unidos 1 de cada 8
> > mujeres tendrá un cáncer de mama a diferencia nuestra que solo una de
> > cada 20 mujeres lo padecerá. Lo segundo que ya existía información
> > preliminar que hacía presumir que los esquemas combinados continuos, con
> > progesterona continua podían incrementar el mínimo aumento que se
> > observa con el uso de estrógenos solos. Esto había llevado a nuestro
> > grupo a desaconsejar el uso como primera línea de este tipo de esquema.
> >
> > Como se que existen muchas paciente en TRH y que ustedes van a ser
> > consultados e interrogados por ellas, las cuales ya deben haber leído
> > toda esta información en la prensa, les aconsejo reevaluar las
> > indicaciones por la cual le indicaron la terapia. Si tienen pacientes
> > con el esquema combinado continuo en cuestión (EC 0,625 MG Y MPA 2,5 MG)
> > deben cambiar a un esquema de menor dosis o cambiar a vía transdérmica o
> > en su efecto cambiar a una droga alternativa. Si la indicación principal
> > era prevención cardiovascular primaria deben evaluar la continuidad de
> > la TRH, ya que a la luz de los hechos la paciente obtendrá mayor
> > beneficio con ejercicio, régimen y alguna estatina que con TRH.
> >
> > Mi experiencia con mis pacientes posterior a esta información han
> > preferido mantener algún tipo de TRH asumiendo los mínimos riesgos, que
> > volver a presentar sintomatología climatérica, riesgo de pérdida ósea y
> > atrofia urogentital. Pero esta decisión deben analizarla en conjunto con
> > su paciente.
> >
> > Las indicaciones tradicionales de la terapia de reemplazo hormonal como
> > el tratamiento de la sintomatología climatérica llamase bochornos,
> > crisis de sudoración, alteraciones del ánimo y memoria, deterioro de la
> > calidad de vida, así, como la prevención y tratamiento de osteoporosis,
> > de atrofia de las vías urinarias y genitales y la eventual prevención de
> > demencia tipo Alzheimer permanecen plenamente vigentes.
> >
> > Este tipo de estudios son importantísimos por que nos permiten conocer
> > la verdad y aumentar nuestros conocimientos. Reflejan la seriedad con
> > que se investiga en esta área de la medicina y como pese a resultados
> > supuestamente adversos son inmediatamente divulgados. Me comprometo a
> > enviarles cualquier nueva información que me llegue a este respecto.
> >
> > Marcelo Bianchi P.
> >
> > ----------------------------------
> >
> > ----------------------------------
> > 18 de julio de 2002
> > ----------------------------------
> >
> > De: Ricardo Gómez
> > Para: Dr. Marcelo Bianchi
> >
> > Estimado Marcelo,
> >
> > Agradezco sinceramente tu email en relación al estudio WHI publicado en
> > forma anticipada por el JAMA en internet. De hecho, he mantenido el
> > texto de tu email al final de esta nota para distribuirlo entre nuestros
> > becados, miembros del departamento y del servicio de ginecología y
> > obstetricia del Hospital Dr. Sótero del Río. Si me lo permites, y lejos
> > de pretender iniciar una controversia en un área en la que no me
> > corresponde participar, quisiera hacer algunas reflexiones acerca del
> > contenido de tu email y de otros efectos de la publicación de esta
> > notable investigación:
> >
> > 1. Esencialmente, el estudio muestra que la terapia hormonal de
> > reemplazo estuvo asociada con una disminución en el riesgo de fracturas
> > (cadera y columna) y de cáncer colorrectal.
> > 2. Sin embargo, la administración de E+P se asoció con un aumento
> > significativo en la incidencia de enfermedad coronaria, cáncer de mama,
> > enfermedad tromboembólica e infarto cerebral.
> > 3. El riesgo global supera al beneficio con una razón de 19 casos por
> > 10.000 mujeres año.
> >
> > Estos son los hechos. El estudio tiene un diseño marcado
> > sistemáticamente por la rigurosidad, de tal forma que deben aceptarse
> > sus resultados y preocuparse de que sean difundidos y entendidos por
> > nuestros pares y nuestras pacientes. Sin embargo, desde nuestro
> > quehacer universitario, independiente y responsable, veo con
> > preocupación que los resultados de este estudio están generando
> > tentaciones y omisiones entre defensores y detractores de la TRH:
> >
> > TENTACIONES
> >
> > A) Tratar de minimizar el abrumador peso del estudio indicando que estos
> > resultados sólo deben aplicarse a la combinación 0.625 E + 2.5 P y que
> > no deben generar preocupación para otros esquemas que utilizan
> > estrógenos. Creo que la TRH estuvo basada durante demasiados años en
> > estudios observacionales. ¿Por qué negarse a aceptar que este estudio
> > randomizado, el más importante hasta ahora en TRH, invita al menos a
> > ejercer amplia cautela sobre los efectos de la terapia hormonal en su
> > conjunto? Sería imperdonable descubrir que, por no ejercer esta cautela
> > de reducir el uso de preparados hormonales a tiempo, tengamos que
> > descubrir en los próximos años que aquellas otras dosis, combinaciones y
> > rutas estaban asociadas con los mismos riesgos. Con el advenimiento de
> > este reporte, ya hemos alcanzado un estatus en el que hay que evitar
> > hacer la medicina al revés ("administremos este fármaco potencialmente
> > eficaz y después probemos si es realmente eficaz").
> >
> > Me suscribo al desafío de aceptar que teóricamente otras dosis, rutas y
> > combinaciones pudieran estar libres de los riesgos atribuibles a E+P
> > continuo. Pero desconozco si los beneficios atribuidos a dichas
> > formulaciones están apoyadas por evidencia mejor que la que tan
> > entusiastamente existió para E+P en sus inicios. Una posición mucho
> > menos teórica es que, si bien la asociación con progesterona pudo haber
> > incrementado el riesgo basal de cáncer de mama en el estudio en
> > discusión, no es posible descartar que tanto ésta como las otras
> > complicaciones graves asociadas a esta forma de TRH sean responsabilidad
> > de los estrógenos solos. En tanto no finalice la rama del protocolo que
> > examina esta pregunta, la administración de nuevas dosis y rutas de "E"
> > debiera producirse en el ámbito de protocolos de investigación o de
> > casos muy bien individualizados, incluyendo un franco intercambio de
> > opiniones e información con la paciente.
> >
> > B) Invocar el estudio paralelo de pacientes postmenopáusicas
> > histerectomizadas que sólo reciben estrógenos (el que continúa en
> > marcha) para indicar que las pacientes pueden recibir estrogenoterapia
> > sola. Con esto se vuelve a caer en la tentación de conservar intacto el
> > paradigma de la estrogenoterapia. Complementando lo dicho anteriormente,
> > hay que recordar que la razón por la que el estudio de estrogenoterapia
> > exclusiva continúa realizándose, es porque falta determinar sus riesgos
> > y beneficios, por lo que no puede presumirse de antemano que es una
> > terapia beneficiosa. Si alguna presunción puede hacerse al respecto,
> > basados en los resultados del estudio E+P, es precisamente la opuesta.
> >
> > C) Señalar que los riesgos asociados a la TRH son pequeños y por lo
> > tanto irrelevantes a la hora del manejo individual de la paciente
> > candidata. Este es un error, en lo individual y lo poblacional. En lo
> > individual, la administración de TRH tiene asociado un aumento pequeño
> > pero significativo de complicaciones severas (cáncer de mama, enfermedad
> > coronaria, tromboembolsimos, etc.) Para una paciente individual, su
> > riesgo "extra" de sufrir alguna complicación severa sería de alrededor
> > de 0.2% por año (o sea, un riesgo extra de 1% en 5 años !). Para una
> > terapia cuyo balance fuese beneficioso, este es un riesgo que médicos y
> > pacientes estaríamos dispuestos a discutir. Para una terapia cuyo
> > balance terapéutico es negativo como el de E+P, este es un riesgo
> > simplemente inaceptable. El estudio reclutó un número importante de
> > pacientes precisamente con el objetivo de detectar estas diferencias
> > aparentemente menores.
> >
> > Si extrapolamos estos resultados a nuestra población en tratamiento con
> > TRH (entiendo que aproximadamente unas 150.000 pacientes/año), existiría
> > un número extra de 285 pacientes sufriendo alguna de las complicaciones
> > graves asociadas a E+P (19 x 15) por año. Como se trata de un riesgo
> > acumulable, el número neto de eventos atribuibles a la TRH en 5 años (la
> > duración estándar del tratamiento) en nuestro medio alcanzaría las 1.425
> > complicaciones (en este cálculo ya está incluida la reducción en la tasa
> > de fracturas y cánceres de colon). Nadie podría sostener seriamente que
> > esto es irrelevante, aún considerando las diferencias en la incidencia
> > de cáncer mamario entre Chile y USA.
> >
> > Es finalmente inquietante y revelador que para algunos defensores de la
> > TRH los riesgos absolutos por año (por ejemplo 18 por 10.000 mujeres año
> > para enfermedad tromboembólica) deban considerarse incidencias muy
> > pequeñas e irrelevantes; y que por el contrario, el beneficio absoluto
> > por año (5 por 10.000 mujeres año para fracturas de cadera, o sea un
> > beneficio 3 veces menor que el riesgo de tromboembolismo) deba
> > entenderse como una notable reducción en el riesgo de fractura y por lo
> > tanto una razón para apoyar el uso de TRH. Creo que no nos merecemos
> > esta demostración de sesgo y parcialidad.
> >
> > D) Deducir que este estudio permite conservar otras indicaciones
> > actuales de estrogenoterapia tales como el tratamiento y prevención de
> > la sintomatología vasomotora, incontinencia urinaria, pérdida de
> > memoria, enfermedad de Alzheimer y osteoporosis. Es indudable que las
> > pacientes necesitan aliviar sus síntomas climatéricos. El estudio actual
> > no se refiere específicamente al tratamiento de los síntomas
> > vasomotores. Sin embargo, se advierte que el incremento de enfermedad
> > isquémica cardíaca y fenómenos tromboembólicos ya se observan en el
> > primer año de terapia. Esto obliga a evaluar cuidadosamente con la
> > paciente la administración de hormonas y a considerar el uso de
> > alternativas terapéuticas.
> >
> > Con respecto a la prevención de la incontinencia urinaria, la pérdida de
> > memoria y enfermedad de Alzheimer, no conozco evidencia definitiva que
> > indique la utilidad de la TRH. De hecho, un informe de expertos reunidos
> > por el NIH hace algunos meses indicó que la evidencia para apoyar el uso
> > de TRH con dichos propósitos es débil y que para ello se están
> > desarrollando estudios clínicos randomizados. De nuevo, considerando los
> > efectos adversos asociados a E+P y la falta de evidencia que muestre su
> > utilidad en las condiciones aludidas, resulta razonable desaconsejar su
> > uso en estos contextos.
> >
> > E+P se asoció con una reducción significativa en la incidencia de
> > fracturas de cadera, columna y otras. Por desgracia los riesgos
> > asociados a la terapia superaron ampliamente este beneficio, por lo que
> > tampoco es posible recomendar la prevención primaria de la osteoporosis
> > con TRH. Afortunadamente existen otras alternativas terapéuticas para
> > cumplir con este propósito.
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Última actualización: Mon Nov 2 04:41:04 2009
