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Re: embarazo-miastenia y artritis reumatoidea
From: ronniem@entelchile.net
Sat Nov 24 07:10:06 2001
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Manejo del aborto habitual asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolípido
Combinación de aspirina y heparina a bajas dosis, demuestra ser una excelente alternativa terapéutica
(Arthritis & Rheumatism, marzo; British Medical Journal, enero 25, 1997)
El síndrome antifosfolípido, fue descrito por primera vez en 1983 por el doctor Hughes quien inicialmente lo estudió en pacientes con lupus eritematoso sistémico y en México, el doctor Donato Alarcon-Segovia, ha hecho importantes contribuciones sobre la fisiopatogénesis de la enfermedad. En términos generales, se trata de un trastorno protrombótico asociado a un grupo específico de anticuerpos, cuyo cuadro clínico incluye la presencia de trombosis a nivel venoso y arterial, trombocitopenia moderada, corea, abortos recurrentes, trastornos de las válvulas cardíacas y livedo reticularis. Una de las características más prominentes de esta entidad son los abortos a repetición, que por lo general tienen lugar en el segundo trimestre de la gestación. Se estima que alrededor de 15% de las mujeres que experimentan pérdidas consecutivas de embarazos, tienen anticuerpos antifosfolípido persistentes y exhiben una tasa de embarazos fallidos hasta de 90%. Es más, la evaluación concienzuda de las mujeres infértiles o que presentan abortos iterativos, termina por descubrir un síndrome antifosfolípido de base, en un alto porcentaje de casos; hay que tener en cuenta, además, que en mujeres con lupus eritematoso sistémico, la mayoría de abortos son secundarios a la presencia de anticuerpos antifosfolípido. Por estas razones es necesario descartar tal síndrome en toda mujer que presente más de tres abortos consecutivos.
Estudios en tejidos, tanto de origen humano como animal, han demostrado que los anticuerpos antifosfolípido se unen a los fosfolípidos localizados en la membrana de los trofoblastos y de esta manera impiden la adecuada implantación del embrión. Es más, dichos anticuerpos disminuyen la perfusión local y promueven la aparición de microinfartos en la interfase entre el trofoblasto y el endometrio, debido a que manifiestan una importante actividad trombogénica (figura 1). En etapas más avanzadas de la gestación y por el mismo mecanismo mencionado, los anticuerpos antifosfolípido favorecen la aparición de infartos placentarios segmentarios, que conducen con rapidez a insuficiencia de la placenta y a hemorragias trasplacentarias que facilitan el desprendimiento de la misma.
Entre las modalidades terapéuticas para el tratamiento de esta entidad se incluyen los corticosteroides (los cuales ofrecen pobres resultados, dada la alta tasa de complicaciones maternofetales asociadas), la terapia antitrombótica con bajas dosis de aspirina o heparina y las inmunoglobulinas. Tales estrategias han sido utilizadas en esquemas únicos o combinados, con el objetivo, por una parte, de mantener el embarazo y aumentar el número de niños nacidos vivos, y por otra, de reducir la tasa de complicaciones durante la gestación (en especial, el desprendimiento de la placenta). Las bajas dosis de aspirina previenen la trombosis de la vasculatura placentaria, mediante el bloqueo irreversible de la ciclooxigenasa en las plaquetas, inhibiendo la síntesis de tromboxano A2. Por su parte, la heparina se une a los anticuerpos antifosfolípido previniendo, de esta manera, el daño a los fosfolípidos trofoblásticos y a ello se suma su ya reconocida acción antitrombótica. En virtud de este mecanismo dual, facilita la nidación del tejido trofoblástico en el endometrio, al inicio del embarazo. Con el fin de determinar la eficacia y seguridad de la terapia combinada de aspirina y heparina (suministrados ambos fármacos a bajas dosis) como herramienta medicamentosa para mejorar la tasa de supervivencia fetal, en pacientes con antecedente de aborto habitual secundario a la presencia de anticuerpos antifosfolípido, un grupo de especialistas británicos realizaron, en fecha reciente, un estudio comparativo de diseño doble ciego y asignación aleatoria que incluyó 90 pacientes con antecedentes de tres o más abortos consecutivos y anticuerpos positivos.
Todas las mujeres iniciaron la terapia con 75 mg diarios de aspirina, en cuanto el examen de orina para embarazo dió un resultado positivo. Luego, fueron asignadas de manera aleatoria a continuar tratamiento con aspirina sola, o a recibir, 5.000 U adicionales de heparina de bajo peso molecular cada 12 horas, a partir del momento en que los exámenes ecográficos demostraron actividad cardíaca fetal. Los dos esquemas de tratamiento se suspendieron a la semana 34 de gestación o en caso de presentarse pérdida de la gestación. En el grupo manejado con terapia combinada la tasa de nacidos vivos fue de 71%, en tanto que apenas alcanzó una cifra de 42% entre las mujeres que recibieron sólo aspirina; además, es conveniente señalar que los hijos de las primeras, presentaron un mayor peso al nacer, que los de las segundas. Puesto que más de 90% de los abortos tuvieron lugar durante el primer trimestre del embarazo, la vigilancia durante las primeras 14 semanas de gestación, tiempo durante el cual se desarrolla y madura la placenta, es considerado como la etapa crítica para llevar a buen término el embarazo. Como la heparina no atraviesa la placenta y no ha demostrado que tenga efectos deletéreos sobre el feto, su uso en embarazadas puede considerarse seguro, al igual que el de aspirina, quizá el medicamento mejor estudiado a este respecto.
En la presente experiencia clínica la disminución de la densidad ósea, principal efecto colateral del uso prolongado de heparina, fue de 5,4% en promedio, siendo reversible al suspender el fármaco. Considerando la seguridad y alta tasa de efectividad de la combinación de bajas dosis de aspirina y heparina, los autores del estudio consideran que tal esquema terapéutico es la primera elección para lograr una gestación exitosa en las pacientes con síndrome antifosfolípido. Es menester sin embargo, iniciar el tratamiento en forma precoz y ejercer un control prenatal estricto, sobre todo en las primeras 14 semanas del embarazo.
Referencias
Arthritis & Reumatism 40: 551-561 (marzo), 1997 British Medical Journal 314: 244, 253-257 (enero 25), 1997 ILADIBA X(6): 21-22 (julio), 1996
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> De: "Gabriel Sponton" <gabrielsponton@goyadigital.com.ar>
> Fecha: 2001/11/24 Sat AM 02:46:20 GMT-04:00
> Para: Multiple recipients of list OBGIN-L <obgin-l@mail.medispecialty.com>
> Asunto: embarazo-miastenia y artritis reumatoidea
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> Paciente de 26 años G1 P1
> Parto anterior de 34 sem , feto muerto de 1200 gs hace 8 meses.
> Tratada con piridostigmina y prednisona por miastenia gravis y artritis reumatoidea.
> Hoy me consultan , con su esposo, para ver si pueden buscar otro embarazo.
> Por lo que revise la bibliografia ambas patologias no afectarian prima facie la gestacion, pero esta el antecedente del primer embarazo.
> Pense que pudo haber sido un sindrome antifosfolipidico
> Agradecere comentarios al respecto.
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> Gabriel Sponton
> Goya-Corrientes-Argentina
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> PD: Disculpen la hora , pero acabo de llegar de un parto, llueve a cantaros y hace 37 grados, asi que me puse a contestar el correo.
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Paciente de 26 años G1 P1Parto anterior de 34 sem , feto muerto de 1200 gs hace 8 meses.Tratada con piridostigmina y prednisona por miastenia gravis y artritis reumatoidea.Hoy me consultan , con su esposo, para ver si pueden buscar otro embarazo.Por lo que revise la bibliografia ambas patologias no afectarian prima facie la gestacion, pero esta el antecedente del primer embarazo.Pense que pudo haber sido un sindrome antifosfolipidicoAgradecere comentarios al respecto.Gabriel SpontonGoya-Corrientes-ArgentinaPD: Disculpen la hora , pero acabo de llegar de un parto, llueve a cantaros y hace 37 grados, asi que me puse a contestar el correo.--Boundary_(ID_Ktuxfj+wWift8gpMXkA7lg)--
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